Infertilität
PCOS und Infertilität
Warum es schwierig ist, schwanger zu werden, und wie Eierstöcke und Gebärmutterschleimhaut wieder im gleichen Takt arbeiten
Das polyzystische Ovarsyndrom (PCOS/PMOS) ist die häufigste hormonelle Ursache für Infertilität bei der Frau. Es ist für etwa 80 % der Fälle ohne Eisprung verantwortlich. Die internationale Leitlinie von 2023 betont aber auch eine gute Nachricht. Eine Schwangerschaft ist beim Syndrom meist möglich, auf natürlichem Weg oder mit Unterstützung.
Die Infertilität beim Syndrom hat nicht nur eine Ursache. Der fehlende Eisprung ist die bekannteste, aber nicht die einzige. Das Syndrom wirkt auch auf die Qualität des Eisprungs, auf die Gebärmutterschleimhaut, auf die Einnistung und auf den Verlauf der Schwangerschaft. Die Diagnose beruht auf drei Kriterien: einer Störung des Eisprungs, erhöhten Androgenen und dem Bild der Eierstöcke im Ultraschall oder einem erhöhten AMH. Die italienische Leitlinie von SIRU und CECOS aus dem Jahr 2025 baut auf der internationalen Leitlinie auf. Sie empfiehlt, bei jeder Frau mit PCOS und Kinderwunsch alle drei Kriterien zu prüfen, nicht nur so viele, wie für die Diagnose nötig sind. So kennt der Arzt den genauen Phänotyp. Jedes Kriterium beeinflusst die Aussichten für sich und ist wichtig für die Beratung vor und während der Schwangerschaft.
Der normale Weg zum Eisprung
In jedem Zyklus beginnt eine Gruppe kleiner Eibläschen (Follikel) zu wachsen. Das Hormon FSH aus der Hirnanhangdrüse wählt eines davon aus. Dieser Follikel wächst weiter, bildet Östrogen und gibt beim Eisprung die Eizelle frei. Danach wird er zum Gelbkörper und bildet Progesteron. Das Progesteron bereitet die Gebärmutterschleimhaut auf die Einnistung vor. Dieser Ablauf braucht ein feines Gleichgewicht zwischen Gehirn, Eierstock, Gebärmutterschleimhaut und Stoffwechsel.
Warum der Eisprung ausbleibt
Das Signal aus dem Gehirn. Bei vielen Frauen mit dem Syndrom sendet der Hypothalamus seine Impulse schneller als normal. Die Hirnanhangdrüse bildet dadurch mehr LH und relativ wenig FSH. Das LH regt die Zellen des Eierstocks an, Androgene zu bilden. Das relativ niedrige FSH reicht nicht aus, um einen Follikel auszuwählen und reifen zu lassen.
Die Androgene im Eierstock. Beim Syndrom bilden die Zellen um die Follikel mehr Androgene. Die Androgene fördern zunächst das Wachstum vieler kleiner Follikel. Deshalb hat der Eierstock beim Syndrom mehr Follikel als üblich. Gleichzeitig bremsen sie aber die weitere Reifung. Die Follikel bleiben bei einer Größe von wenigen Millimetern stehen. Das sind die „Zysten“, die im Ultraschall zu sehen sind. In Wirklichkeit sind es Follikel, die nicht weiter reifen.
Das Insulin. Eine Insulinresistenz betrifft viele Frauen mit dem Syndrom, auch Frauen mit normalem Gewicht. Der Körper bildet mehr Insulin. Im Eierstock wirkt das Insulin wie ein Verstärker des LH und steigert die Bildung von Androgenen noch mehr. In der Leber senkt das Insulin außerdem das Bindungseiweiß SHBG. Dadurch steigt der Anteil der freien, wirksamen Androgene im Blut. Insulin und Androgene verstärken sich gegenseitig.
Das AMH. Die vielen kleinen Follikel bilden viel Anti-Müller-Hormon (AMH). Beim Syndrom ist das AMH oft zwei- bis dreimal höher als üblich. Das AMH macht die Follikel weniger empfindlich für FSH und hemmt die Umwandlung von Androgenen in Östrogen. So trägt es selbst dazu bei, dass kein Follikel ausgewählt wird. Die italienische Leitlinie empfiehlt, das AMH vor einer Stimulation zu messen. So erkennt der Arzt Frauen mit einem höheren Risiko für eine Überstimulation, ein Versagen der Behandlung oder eine Mehrlingsschwangerschaft.
Das Ergebnis ist ein Teufelskreis. Ohne Auswahl eines Follikels gibt es keinen Eisprung, ohne Eisprung kein Progesteron, und ohne Progesteron bleibt das Hormonmuster mit hohem LH und hohen Androgenen bestehen. Die Zyklen werden lang, unregelmäßig oder bleiben ganz aus.
Der Teufelskreis ohne Eisprung
verstärkt die Androgene
Nicht nur der Eisprung: die Qualität des Eisprungs
Die Qualität der Eizelle selbst ist beim Syndrom nicht gestört. Das Problem betrifft die Qualität des Eisprungs: wann er im Zyklus stattfindet, ob der Follikel richtig gereift ist und ob eine ausreichende Gelbkörperphase folgt. Ein Eisprung, der spät, unregelmäßig oder ohne ausreichende Bildung von Progesteron stattfindet, senkt die Chance auf eine Schwangerschaft, auch wenn die Eizelle normal ist.
Bei einer Stimulation für eine künstliche Befruchtung wachsen beim Syndrom viele Follikel gleichzeitig. Sie befinden sich aber nicht alle in der gleichen Phase der Entwicklung. Zum Zeitpunkt der Spritze für die letzte Reifung der Eizellen (Trigger) sind manche Follikel schon reif, andere noch nicht. Deshalb gewinnt der Arzt bei der Eizellentnahme oft reife und unreife Eizellen zusammen. Der Grund dafür ist nicht eine schlechte Qualität der Eizellen, sondern die unterschiedliche Entwicklungsphase der Follikel.
Die Gebärmutterschleimhaut
Eine große Übersichtsarbeit von Palomba, Piltonen und Giudice (2021) zeigt, dass sich die Gebärmutterschleimhaut beim Syndrom nicht nur wegen des fehlenden Progesterons verändert. Die Schleimhaut reagiert schwächer auf Progesteron, auch wenn es vorhanden ist. Die wichtigen Moleküle für die Einnistung sind vermindert, und die Umwandlung der Schleimhaut in das Gewebe, das die Schwangerschaft trägt, ist gestört. Die Schleimhaut selbst kann eine Insulinresistenz und Zeichen einer leichten chronischen Entzündung zeigen.
Ohne regelmäßigen Eisprung steht die Schleimhaut außerdem lange nur unter dem Einfluss von Östrogen und wird nicht regelmäßig abgestoßen. Das erhöht nicht nur das Risiko einer Hyperplasie der Gebärmutterschleimhaut. Es verschlechtert auch die Bedingungen für die Einnistung. Diese Veränderungen erklären, warum die Einnistung beim Syndrom schwieriger sein kann, auch wenn ein gesunder Embryo entsteht.
Das Gewicht
Die internationale Leitlinie gibt hier eine starke Empfehlung. Die Frauen mit dem Syndrom sollten wissen, dass ein höheres Gewicht die Schwangerschafts- und Geburtenraten nach einer Kinderwunschbehandlung senkt und das Risiko einer Fehlgeburt erhöht. Das Fettgewebe ist hormonell aktiv. Es bildet Östrogen und Entzündungsstoffe, verstärkt die Insulinresistenz und stört die Signale zwischen Gehirn und Eierstock. Ein höheres Gewicht ist aber nicht die Ursache des Syndroms. Auch schlanke Frauen mit dem Syndrom haben oft eine Insulinresistenz und die gleichen Störungen des Eisprungs.
Die Leitlinie betont zugleich, dass der Arzt das Gewicht nur mit dem Einverständnis der Frau und ohne Vorwürfe anspricht. Schon eine Abnahme von 5-10 % kann den Eisprung wieder in Gang bringen.
Nicht jede Form ist gleich
Das Syndrom hat vier Phänotypen. Die klassischen Formen mit unregelmäßigem Zyklus und erhöhten Androgenen haben meist die stärkste Insulinresistenz, die deutlichsten Störungen von Eisprung und Schleimhaut und die größten Risiken in der Schwangerschaft. Frauen mit der Form ohne erhöhte Androgene haben meist bessere Aussichten. Deshalb hilft der Phänotyp dem Arzt, die Chancen und Risiken jeder Frau richtig einzuschätzen.
Weitere Faktoren, die nicht übersehen werden dürfen
Das Syndrom schützt nicht vor anderen Ursachen der Infertilität. Die italienische Leitlinie empfiehlt in jedem Fall eine Untersuchung des Mannes. Deshalb gehört das Spermiogramm von Anfang an dazu. Die Durchgängigkeit der Eileiter prüft der Arzt individuell, vor allem wenn ihr Zustand unklar ist, zum Beispiel wenn es noch keine Schwangerschaft gab. Vor der Diagnose schließt der Arzt andere Erkrankungen mit ähnlichem Bild aus, zum Beispiel Störungen der Schilddrüse, ein erhöhtes Prolaktin oder das nicht-klassische adrenogenitale Syndrom. Beim nicht-klassischen adrenogenitalen Syndrom liegt das Hauptproblem weniger darin, schwanger zu werden. Wichtiger sind das höhere Risiko einer Fehlgeburt und die Möglichkeit, dass ein Kind mit der klassischen Form der Erkrankung geboren wird. Wenn eine Frau die nicht-klassische Form hat, untersucht der Arzt deshalb auch den Partner, und das Paar braucht unter Umständen eine genetische Beratung. Auch eine funktionelle hypothalamische Amenorrhoe kann im Ultraschall wie PCOS aussehen und gleichzeitig mit dem Syndrom bestehen. Mehr dazu im Artikel „PCOS und funktionelle hypothalamische Amenorrhoe“.
Auch das Alter zählt. Die hohe Eizellreserve beim Syndrom ist ein Vorteil. Sie schützt aber nicht davor, dass die Qualität der Eizellen mit dem Alter abnimmt. Dazu kommen die psychische Belastung, ein negatives Körperbild und Veränderungen der Sexualität. Sie sind beim Syndrom häufiger und erschweren den Weg zum Kind zusätzlich. Mehr dazu in den Artikeln „PCOS und Lebensqualität“ und „Schwangerschaft im fortgeschrittenen Alter“.
Die hormonelle Abklärung der klinischen Form
Vor jeder Behandlung muss der Arzt wissen, welche Form des Syndroms eine Frau hat und welcher Mechanismus im Vordergrund steht. Zur Abklärung gehören die Hormone der Hirnanhangdrüse (LH und FSH), die Androgene (Gesamt- und freies Testosteron, SHBG, Androstendion, DHEA-S), das AMH, die Schilddrüse, das Prolaktin und das 17-Hydroxyprogesteron. Die Stoffwechsel- und Hormonwerte und, wenn nötig, ein Zuckerbelastungstest mit Messung des Insulins zeigen den Stoffwechsel. Die Messung des Progesterons am richtigen Tag zeigt, ob und wann ein Eisprung stattfindet.
Diese Werte sagen einzeln wenig aus. Zusammen mit dem Zyklus, dem Gewicht, dem Alter und der Vorgeschichte zeigen sie, ob das Hauptproblem das Signal aus dem Gehirn, die Androgene, das Insulin oder die Gebärmutterschleimhaut ist. Aus diesem Bild ergibt sich die Behandlung.
Eierstöcke und Gebärmutterschleimhaut im gleichen Takt
Ein Eisprung allein reicht nicht aus. Für eine Schwangerschaft müssen die Reifung des Follikels, der Eisprung, die Bildung von Progesteron und die Vorbereitung der Schleimhaut zum richtigen Zeitpunkt und in der richtigen Reihenfolge ablaufen. Beim Syndrom geht dieser Gleichtakt oft verloren. Ein Eisprung kann spät im Zyklus kommen, die Gelbkörperphase kann zu schwach sein, oder die Schleimhaut reagiert nicht richtig auf das Progesteron.
Deshalb geht es dem Arzt nicht nur um einen Eisprung. Er korrigiert zuerst das Gleichgewicht von Hormonen und Stoffwechsel, verfolgt den Zyklus und unterstützt, wo nötig, die Gelbkörperphase. Ziel ist, dass Eierstöcke und Schleimhaut wieder zusammenarbeiten. Der Embryo soll eine vorbereitete Schleimhaut vorfinden, wenn er in der Gebärmutter ankommt.
Die Bedeutung dieses Gleichtakts zeigt sich am deutlichsten bei der Form des Syndroms mit regelmäßiger Periode, dem dritten Phänotyp. Diese Frauen haben oft einen Eisprung, und trotzdem tritt keine Schwangerschaft ein. Ihr Eisprung kann mit einer verborgenen Zyklusstörung oder mit einer Form der Gelbkörperschwäche einhergehen. Die Ursache liegt deshalb oft in der zweiten Zyklushälfte: in der Qualität des Eisprungs, in der Gelbkörperphase und im Zusammenspiel von Eierstock und Schleimhaut. Die Folge kann sein, dass keine Befruchtung oder keine Einnistung stattfindet. Bei diesen Frauen reicht eine Auslösung des Eisprungs allein nicht aus. Sie brauchen eine gezielte Abklärung der zweiten Zyklushälfte.
Eierstöcke und Gebärmutterschleimhaut im gleichen Takt
Reifung des Follikels
FSH wählt einen Follikel aus.
Beim Syndrom: Androgene, Insulin und AMH bremsen die Auswahl.
Eisprung
Die Eizelle wird freigegeben.
Beim Syndrom: spät, selten oder gar nicht.
Gelbkörperphase
Progesteron bereitet die Schleimhaut vor.
Beim Syndrom: oft zu schwach, auch bei der Form mit regelmäßiger Periode.
Einnistung
Der Embryo findet eine vorbereitete Schleimhaut.
Beim Syndrom: Die Schleimhaut reagiert schwächer auf Progesteron.
Therapeutischer Ansatz
Die internationale Leitlinie beschreibt einen klaren Weg. Am Anfang steht die Vorbereitung auf die Schwangerschaft: Gewicht, Blutdruck, Zuckerbelastungstest, Rauchen, Alkohol, Folsäure und psychische Gesundheit.
Erste Wahl zur Auslösung des Eisprungs ist Letrozol, eine Tablette. In einer großen randomisierten Studie mit 750 Frauen mit dem Syndrom (New England Journal of Medicine, 2014) lag die Geburtenrate bei etwa 28 % mit Letrozol gegenüber 19 % mit Clomifencitrat. Metformin erhält nicht jede Frau. Es hat als Ergänzung nur bei ausgewählten Frauen mit einem klaren Grund im Stoffwechsel einen Platz. Zweite Wahl sind Hormonspritzen in niedriger Dosis mit enger Kontrolle. Die Leitlinie nennt als Behandlung auch das laparoskopische Ovarian Drilling, einen Eingriff an den Eierstöcken. Inositol und Medikamente zur Gewichtsabnahme gelten in der Leitlinie für die Fruchtbarkeit noch als experimentell.
Die künstliche Befruchtung
Die künstliche Befruchtung (IVF/ICSI) ist die dritte Wahl, wenn andere Behandlungen keinen Erfolg hatten oder wenn weitere Faktoren vorliegen, zum Beispiel ein Problem der Eileiter oder der Spermien. Beim Syndrom reagieren die Eierstöcke oft sehr stark. Deshalb ist das Risiko einer Überstimulation erhöht. Die modernen Protokolle mit einem GnRH-Antagonisten, einer Auslösung des Eisprungs mit einem GnRH-Agonisten und dem Einfrieren aller Embryonen senken dieses Risiko stark.
Die Chancen sind gut. In einer randomisierten Studie mit 1.508 Frauen mit dem Syndrom (New England Journal of Medicine, 2016) führte der Transfer eingefrorener Embryonen bei etwa 49 % der Frauen zu einer Geburt, gegenüber 42 % beim Transfer frischer Embryonen. Die Überstimulation ging von etwa 7 % auf 1 % zurück. Eine Präeklampsie war nach dem Transfer eingefrorener Embryonen aber etwas häufiger. Die Vorbereitung der Schleimhaut für den Transfer ist deshalb wichtig. Die neueren Beobachtungsstudien zeigen mehr Geburten, wenn der Transfer in einem Zyklus mit Auslösung des Eisprungs stattfindet und nicht nur mit der Gabe von Hormonen.
Mehr dazu im Artikel „PCOS und Fortpflanzung“.
Der Ansatz der Praxis
PCOS/PMOS ist einer der wichtigsten Schwerpunkte der Praxis. Am Anfang steht die hormonelle Abklärung der klinischen Form des Syndroms, denn jede Form hat eine andere Ursache der Infertilität und braucht eine andere Behandlung.
Im Mittelpunkt der Behandlung steht der Gleichtakt von Eierstöcken und Gebärmutterschleimhaut. Wenn das Gleichgewicht von Hormonen und Stoffwechsel korrigiert ist, finden Eisprung und Vorbereitung der Schleimhaut wieder zum richtigen Zeitpunkt statt. Die Wahl der Medikamente richtet sich nach der Form des Syndroms, nach der internationalen Leitlinie von 2023 und nach den neuesten Daten.
Ein Ovarian Drilling sollte nicht als Behandlung empfohlen werden. Eine Ausnahme sind bestimmte hormonelle Formen des Syndroms, bei denen weniger Follikel die Chancen auf eine Schwangerschaft möglicherweise verbessern können.
Ziel ist eine Schwangerschaft auf dem einfachsten möglichen Weg. Wenn eine künstliche Befruchtung nötig ist, kommt die Frau mit einem vollständigen hormonellen Bild und einer besseren Ausgangslage in das Kinderwunschzentrum.
Quellen: Teede HJ et al., Recommendations from the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome, Human Reproduction 2023 (Monash University, ESHRE, ASRM). Palomba S et al., Diagnosis and management of infertility in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS): guidelines from the Italian Society of Human Reproduction (SIRU) and CECOS Italy, Reproductive Biology and Endocrinology 2025. Palomba S, Piltonen TT, Giudice LC, Endometrial function in women with polycystic ovary syndrome: a comprehensive review, Human Reproduction Update 2021. Dewailly D et al., Interactions between androgens, FSH, anti-Müllerian hormone and estradiol during folliculogenesis in the human normal and polycystic ovary, Human Reproduction Update 2016. Franks S et al., Follicle dynamics and anovulation in polycystic ovary syndrome, Human Reproduction Update 2008. Legro RS et al., Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome, New England Journal of Medicine 2014. Chen ZJ et al., Fresh versus frozen embryos for infertility in the polycystic ovary syndrome, New England Journal of Medicine 2016. Niu Y et al., Ovulation induction regimens are associated with a higher rate of livebirth after frozen single-blastocyst transfer among women with polycystic ovary syndrome, Frontiers in Endocrinology 2022. Balen AH et al., The management of anovulatory infertility in women with polycystic ovary syndrome: an analysis of the evidence to support the development of global WHO guidance, Human Reproduction Update 2016. WHO – Guideline for the prevention, diagnosis and treatment of infertility (2025).