Infertilität

Unerfüllter Kinderwunsch

Eine komplexe Situation des Paares, die Fachwissen, Zeit und Genauigkeit braucht

Die Weltgesundheitsorganisation definiert Infertilität als Erkrankung des Fortpflanzungssystems der Frau oder des Mannes: Das Paar erreicht nach 12 Monaten mit regelmäßigem ungeschütztem Geschlechtsverkehr keine Schwangerschaft. Ab 35 Jahren beträgt dieser Zeitraum sechs Monate, und ab 40 Jahren besprechen Arzt und Paar sofort die Behandlung. Bei unregelmäßigem Zyklus, Endometriose, früheren Operationen an den Eierstöcken oder Eileitern oder einem bekannten Problem beim Mann ist Abwarten nicht sinnvoll. Etwa einer von sechs Menschen im fortpflanzungsfähigen Alter ist betroffen.

Infertilität hat selten nur eine Ursache. Meist ist sie das Ergebnis vieler Faktoren, die zusammenwirken: Alter, Hormone, Stoffwechsel, Anatomie, Qualität der Eizellen und der Spermien. Bei 25 % der Paare liegt mehr als ein Faktor vor. Ein Befund, der allein harmlos wäre, kann zusammen mit einem zweiten eine Schwangerschaft verhindern. Deshalb reicht bei Infertilität keine Liste von Untersuchungen. Entscheidend ist die gemeinsame Bewertung aller Befunde für das jeweilige Paar.

Viele Paare kommen schnell zur künstlichen Befruchtung, ohne den hormonellen Hintergrund richtig untersuchen zu lassen. Eine künstliche Befruchtung umgeht bestimmte Hindernisse, sie behandelt aber nicht die Ursache. Eine Störung des Eisprungs, eine Insulinresistenz, eine Schilddrüsenstörung oder eine Endometriose beeinflussen die Qualität der Eizellen, die Einnistung und den Verlauf der Schwangerschaft, egal ob die Befruchtung natürlich oder im Labor stattfindet. Genau mit diesem Hintergrund beschäftigt sich die gynäkologische Endokrinologie.

Wie eine Schwangerschaft entsteht

Die Empfängnis ist eine Kette von Schritten, und jeder Schritt hängt vom vorherigen ab. Das Gehirn (Hypothalamus und Hypophyse) gibt den Eierstöcken das Signal, ein Eibläschen reifen zu lassen. Diese Reifung beginnt etwa drei Monate vor dem Eisprung. Beim Mann braucht ein Spermium etwa 74 Tage für seine Entwicklung.

Nach dem Eisprung lebt die Eizelle nur 12 bis 24 Stunden, Spermien dagegen bis zu fünf Tage. Deshalb sind die fruchtbaren Tage die fünf Tage vor dem Eisprung und der Tag des Eisprungs selbst. Die Befruchtung findet im Eileiter statt. Der Embryo erreicht die Gebärmutter nach fünf bis sechs Tagen und kann sich nur in einem kurzen „Fenster“ einnisten, wenn die Gebärmutterschleimhaut durch Progesteron richtig vorbereitet ist.

Auch wenn alles richtig funktioniert, liegt die Chance auf eine Schwangerschaft pro Zyklus bei einer Frau unter 30 Jahren bei etwa 20-25 %. Ein Zyklus kann normal aussehen und trotzdem ein verstecktes Problem haben: einen Eisprung, der nicht jeden Monat stattfindet, eine schwache Gelbkörperphase oder eine Gebärmutterschleimhaut, die nicht bereit für die Einnistung ist.

Alter und Eizellreserve

Das Alter der Frau ist der wichtigste einzelne Faktor für die Fruchtbarkeit. Eine Frau kommt mit einer bestimmten Zahl an Eizellen zur Welt. Ihre Zahl und ihre Qualität nehmen ständig ab. Qualität bedeutet vor allem, ob die Eizelle Chromosomenstörungen hat. In einer Studie mit mehr als 9.000 Embryonen waren mit 30 bis 38 Jahren 45-60 % der Embryonen euploid, also ohne Chromosomenstörung, und mit 41 bis 42 Jahren etwa 25 %. Deshalb steigt mit dem Alter auch das Risiko einer Fehlgeburt: von 15-20 % mit 25 bis 29 Jahren auf über 60 % nach 40 Jahren. Mehr dazu im Artikel „Schwangerschaft im fortgeschrittenen Alter“.

Die Eizellreserve lässt sich mit dem Hormon AMH und mit der Zählung der Eibläschen im Ultraschall bestimmen. Diese Untersuchungen zeigen, wie viele Eizellen noch vorhanden sind und wie die Eierstöcke auf eine Stimulation reagieren werden. Sie zeigen nicht die Qualität der Eizellen. Laut ESHRE können sie auch nicht vorhersagen, ob eine Frau auf natürlichem Weg schwanger wird. Eine 35-jährige Frau mit niedrigem AMH hat meist eine bessere Prognose als eine 42-jährige Frau mit normalem AMH. Wer die Werte ohne Alter, Vorgeschichte und Zyklus liest, kommt oft zu falschen Schlüssen: entweder zu unnötiger Panik oder zu falscher Sicherheit. Mehr dazu im Artikel „Verminderte Eizellreserve“.

Wenn die Eierstöcke vor dem 40. Lebensjahr aufhören zu arbeiten, heißt das vorzeitige Ovarialinsuffizienz. Nach der ESHRE (2024) betrifft sie etwa 3-4 % der Frauen, und es geht dabei nicht nur um die Fruchtbarkeit. Die Frau braucht eine Abklärung der Ursache und eine Hormonersatztherapie, um Knochen, Herz und Gehirn zu schützen. Mehr dazu im Artikel „Vorzeitige Ovarialinsuffizienz“.

Hormonelle Ursachen bei der Frau

Störungen des Eisprungs sind die häufigste Ursache für Infertilität bei der Frau und gleichzeitig die Ursache, bei der eine Behandlung am wirksamsten ist. Die Weltgesundheitsorganisation teilt sie in drei Gruppen ein, je nachdem, wo das Problem liegt. Diese Einteilung bestimmt die Behandlung.

Wenn das Gehirn kein Signal gibt. Eine funktionelle hypothalamische Amenorrhoe tritt bei niedrigem Gewicht, intensivem Sport, zu wenig Essen oder starkem Stress auf. Der Körper „schaltet“ die Fortpflanzung ab, um Energie zu sparen. Bei diesen Frauen hilft die übliche Stimulation der Eierstöcke nicht. Notwendig ist eine spezialisierte Behandlung, vor allem die Wiederherstellung des Energiegleichgewichts. Mehr dazu im Artikel „PCOS und funktionelle hypothalamische Amenorrhoe“.

Wenn die Hormone normal sind, aber kein Eisprung stattfindet. Dazu gehört das polyzystische Ovarsyndrom, das die große Mehrheit der Fälle ohne Eisprung erklärt. Erhöhte Androgene und Insulinresistenz beeinflussen nicht nur den Eisprung. Sie beeinflussen auch die Qualität der Eizelle, die Gebärmutterschleimhaut und das Risiko für Komplikationen in der Schwangerschaft. Deshalb ist die Auslösung des Eisprungs nur ein Teil der Behandlung. Mehr dazu im Artikel „PCOS und Infertilität“.

Wenn die Eierstöcke nicht reagieren. Dazu gehört die vorzeitige Ovarialinsuffizienz. Die Hypophyse sendet ein starkes Signal, aber die Eierstöcke können nicht antworten.

Neben diesen drei Gruppen beeinflussen auch andere hormonelle Störungen die Fruchtbarkeit. Diese Störungen wirken nicht nur auf die Häufigkeit des Eisprungs, sondern auch auf seine Qualität, auf die Vorbereitung der Gebärmutterschleimhaut für die Einnistung und auf das genaue Zusammenspiel beider. Dieses Zusammenspiel ist für eine Schwangerschaft und für die Geburt eines gesunden Kindes notwendig.

Eine Hyperprolaktinämie kann den Eisprung stören. Bei den Erkrankungen der Schilddrüse sind für die Fruchtbarkeit eine manifeste Unterfunktion und bestimmte Formen der subklinischen Unterfunktion wichtig. Schilddrüsenantikörper haben vor allem nach Fehlgeburten eine Bedeutung. Nicht jede Frau braucht Thyroxin, und eine Behandlung muss nicht in jedem Fall bestimmte Zielwerte erreichen.

Insulinresistenz, erhöhte Androgene und Übergewicht sind sowohl für eine natürliche Empfängnis als auch bei einer künstlichen Befruchtung wichtig. Sie erhöhen außerdem das Risiko für Fehlgeburt und Schwangerschaftsdiabetes.

Die Gelbkörperphase, also die Tage nach dem Eisprung, ist die Phase, in der Progesteron die Gebärmutterschleimhaut vorbereitet. Eine einzelne Progesteronmessung reicht selten für Schlussfolgerungen. Entscheidend sind der richtige Zeitpunkt der Messung und die Bewertung zusammen mit dem Zyklus und der Vorgeschichte.

Endometriose und Adenomyose

40-50 % der Frauen mit Endometriose sind von Infertilität betroffen. Oft ist die Erkrankung nicht diagnostiziert. Sie ist nicht nur ein mechanisches Hindernis. Die Entzündung im Bauchraum beeinflusst die Qualität der Eizellen, die Funktion der Eileiter und die Einnistung. Endometriosezysten an den Eierstöcken brauchen besondere Vorsicht, denn ihre operative Entfernung senkt die Eizellreserve. Bei der Adenomyose wächst Gewebe der Gebärmutterschleimhaut in die Muskelwand der Gebärmutter. Sie kann die Einnistung verschlechtern und das Risiko einer Fehlgeburt erhöhen. Die Wahl zwischen medikamentöser Behandlung, Operation und künstlicher Befruchtung hängt vom Alter, von der Reserve, von den Schmerzen und von früheren Operationen ab. Mehr dazu im Artikel „Endometriose und Infertilität“.

Eileiter und Gebärmutter

Fehlbildungen der Gebärmutter, Störungen der Gebärmutterschleimhaut und frühere Entzündungen im Becken können die Befruchtung und die Einnistung beeinträchtigen. Bei einem verschlossenen Eileiter, der mit Flüssigkeit gefüllt ist (Hydrosalpinx), kann die Flüssigkeit in die Gebärmutter gelangen und die Einnistung verhindern. Laut der systematischen Übersicht von Cochrane erhöht die Entfernung dieses Eileiters vor einer künstlichen Befruchtung die Chance auf eine Schwangerschaft.

Polypen, Myome, die die Gebärmutterhöhle eindrücken, Verwachsungen und Fehlbildungen der Gebärmutter können die Einnistung beeinflussen. Nicht jeder Befund braucht jedoch einen Eingriff. Die Entscheidung hängt von Größe, Lage und Vorgeschichte ab. Der 3D-Ultraschall und die Gebärmutterspiegelung geben das genaueste Bild.

Der Mann

Bei etwa 50 % der Paare ist der Mann die einzige oder eine der Ursachen. Ein Spermiogramm gehört von Anfang an zur Abklärung, in einem Labor mit Qualitätskontrolle, nach den Kriterien des Handbuchs der Weltgesundheitsorganisation (2021). Die Werte der Spermien schwanken, deshalb ist bei einem auffälligen Ergebnis eine Wiederholung nach etwa drei Monaten sinnvoll.

Auch die Fruchtbarkeit des Mannes hängt von Hormonen ab. Die Bildung der Spermien hängt von den Signalen der Hypophyse und vom Testosteron in den Hoden ab. Ein häufiges und unterschätztes Problem ist die Einnahme von Testosteron oder Anabolika von außen. Dieses Testosteron unterdrückt die Signale an die Hoden und kann die Spermienbildung stoppen. Die Erholung dauert dann Monate. Übergewicht, Diabetes, Rauchen, Hitze, Infektionen und eine Varikozele beeinflussen ebenfalls die Spermien. Nach dem 50. Lebensjahr kann der männliche Faktor bei wiederholten Fehlgeburten eine Rolle spielen. Das Alter scheint beim Mann aber anders zu wirken als bei der Frau, was die Zahl der Spermien und die Fähigkeit zur Befruchtung betrifft. Bei einem auffälligen Spermiogramm folgen Hormonuntersuchungen und, falls nötig, eine Abklärung bei einem Urologen oder Andrologen.

Wenn alles normal aussieht

Bei einem Teil der Paare zeigt die Basisuntersuchung keine Ursache. „Unerklärt“ bedeutet nicht, dass es keine Ursache gibt. Es bedeutet, dass die Ursache mit den üblichen Untersuchungen nicht sichtbar ist: Qualität der Eizellen, Befruchtung, Funktion der Eileiter oder Einnistung. Oft steckt hinter einer „unerklärten“ Infertilität eine leichte Endometriose, eine Stoffwechselstörung oder eine schwache Gelbkörperphase, nach der niemand gesucht hat. Mehr dazu im Artikel „Infertilität unklarer Genese“.

Die Untersuchungen bei der Frau

Die Leitlinie der ESHRE von 2023 legt für jede Untersuchung genau fest, ob sie empfohlen ist oder nicht.

Der Eisprung. Bei einem regelmäßigen Zyklus ist eine routinemäßige Bestätigung des Eisprungs nach der ESHRE nicht nötig. Wenn eine Bestätigung sinnvoll ist, eignen sich ein LH-Test im Urin, der Ultraschall oder eine Messung des Progesterons in der Mitte der zweiten Zyklushälfte. Der Arzt bewertet den Wert immer zusammen mit dem Zyklus und der Vorgeschichte.

Die Eizellreserve. Eine Untersuchung der Eizellreserve ist nach der ESHRE nicht nötig, um die Ursache der Infertilität zu finden. Für die Planung einer Methode der assistierten Reproduktion ist sie aber wichtig, denn sie beeinflusst die Zahl der gewonnenen Eizellen.

Die Eileiter. Die Röntgendarstellung der Eileiter (HSG) und die Ultraschalldarstellung mit Kontrastmittel (HyCoSy) sind nach der ESHRE verlässliche Untersuchungen und gleichwertig. Die Wahl hängt von der Erfahrung der Ärztin oder des Arztes und vom Wunsch der Frau ab. Die Ultraschallmethode vermeidet Röntgenstrahlen und eine Narkose. Ein Bluttest auf Chlamydien-Antikörper hilft, Frauen mit geringem und mit hohem Risiko für einen Verschluss der Eileiter zu unterscheiden. Bei hohem Risiko ist eine bildliche Darstellung der Eileiter nötig. Eine routinemäßige Bauchspiegelung empfiehlt die Leitlinie nicht.

Die Gebärmutter. Die ESHRE empfiehlt den 3D-Ultraschall, um Fehlbildungen der Gebärmutter auszuschließen. Die MRT ist nicht die erste Wahl. Bei einer normalen Gebärmutterhöhle im Ultraschall sind keine weiteren Untersuchungen nötig. Eine Gebärmutterspiegelung kommt erst in Frage, wenn der Ultraschall einen Befund zeigt. Eine Biopsie der Gebärmutterschleimhaut ohne besonderen Grund und der Postkoitaltest sind nicht empfohlen. Eine Untersuchung der Scheidenflora gehört nach der Leitlinie nur in die Forschung.

Schilddrüse und Zöliakie. Eine Bestimmung des TSH gehört zur guten Vorbereitung auf eine Schwangerschaft. Bei einem normalen TSH sind keine weiteren Untersuchungen der Schilddrüse nötig. Eine Untersuchung auf Schilddrüsenantikörper und andere Autoimmunerkrankungen empfiehlt die ESHRE nicht. Eine Ausnahme ist die Zöliakie: Ein Test darauf kommt in Frage, wenn die Grunduntersuchungen keine Ursache zeigen.

Was bei der Frau nicht empfohlen ist. Die ESHRE empfiehlt keine Untersuchung auf Thrombophilie, keine Messung von oxidativem Stress, keine genetischen Untersuchungen, keine Bestimmung von Vitamin D zur Diagnose und keine Bestimmung des Prolaktins bei Frauen mit regelmäßigem Zyklus. Das Gewicht und der BMI gehören dagegen zur guten Vorbereitung auf eine Schwangerschaft.

Die Untersuchungen beim Mann

Die wichtigste Untersuchung beim Mann ist das Spermiogramm. Schon ein leicht eingeschränktes Spermiogramm bedeutet, dass eine männliche Ursache vorliegt, und die Abklärung des Mannes geht weiter.

Bei einem normalen Spermiogramm empfiehlt die ESHRE keine weiteren Untersuchungen: keinen Ultraschall der Hoden, keine Untersuchung auf Spermien-Antikörper im Sperma oder im Blut, keine Untersuchung der DNA-Fragmentierung, der Chromatinkondensation oder der Chromosomen der Spermien, keine Hormonuntersuchungen, keine Untersuchung auf HPV und keine mikrobiologische Untersuchung des Spermas. Eine Messung von oxidativem Stress im Sperma gehört nur in die Forschung.

Lebensstil

Gewicht, Rauchen und Alkohol beeinflussen nachweislich die Fruchtbarkeit beider Partner. Rauchen bringt die Menopause früher und schädigt die Spermien. Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt allen Paaren mit Kinderwunsch eine gesunde Ernährung, Bewegung und einen Rauchstopp. Die Frau sollte mindestens einen Monat vor der Empfängnis Folsäure einnehmen.

Die psychische Seite

Infertilität ist eine Belastung für das Paar. Die Weltgesundheitsorganisation erkennt an, dass sie Angst, Depression und Isolation auslösen kann. Eine klare Erklärung der Situation und ein Plan mit konkreten Schritten senken diese Belastung deutlich. Ein Paar, das seine Situation versteht, trifft bessere Entscheidungen.

Die ESHRE empfiehlt, die psychosoziale Unterstützung zu einem festen Teil jeder Kinderwunschbehandlung zu machen. Eine systematische Übersichtsarbeit zeigt, dass die psychische Belastung einer der häufigsten Gründe ist, warum Paare eine Behandlung zu früh abbrechen, oft bevor ihre Chancen ausgeschöpft sind. Die Sorge um die psychische Gesundheit gehört deshalb zur Behandlung.

Auch die Zeit ist ein Faktor

Bei Infertilität wägt der Arzt jede Entscheidung gegen die Zeit ab. Die Behandlung einer hormonellen Ursache ist oft der richtige Weg. Bei einer 42-jährigen Frau oder bei einer Frau mit stark verminderter Reserve kann eine lange Vorbereitung jedoch die Chance auf eine Schwangerschaft kosten. Spezialisierung bedeutet zu wissen, wann eine gezielte hormonelle Behandlung ausreicht und wann kein einziger Monat verloren gehen darf.

Der Ansatz der Praxis

Quellen: World Health Organization – Guideline for the prevention, diagnosis and treatment of infertility (2025). WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 6th edition (2021). ESHRE – Unexplained infertility (2023), Endometriosis (2022), Premature ovarian insufficiency (2024). American Society for Reproductive Medicine – Infertility: An Overview (2017). Huang TTF et al., Euploidy rates within blastocysts obtained from differently sized cohorts and age groups approximate a binomial distribution, F&S Reports 2025 (euploide Embryonen nach Alter). Dhillon-Smith et al., New England Journal of Medicine 2019, TABLET-Studie (Schilddrüsenantikörper). Cochrane Review CD002125 (Hydrosalpinx und künstliche Befruchtung). Gameiro S et al., ESHRE guideline: routine psychosocial care in infertility and medically assisted reproduction, Human Reproduction 2015. Gameiro S et al., Why do patients discontinue fertility treatment? A systematic review of reasons and predictors of discontinuation, Human Reproduction Update 2012.