Infertilität
Verminderte Eizellreserve
Die Rolle des AMH in der Fortpflanzung
Die Eizellreserve ist die Zahl der Eizellen, die noch in den Eierstöcken vorhanden sind. Die Amerikanische Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (ASRM) betont in ihrer Stellungnahme von 2020 einen wichtigen Unterschied: Die Eizellreserve beschreibt die Menge der Eizellen, nicht ihre Qualität. Die Qualität entscheidet darüber, ob die befruchtete Eizelle zu einer Schwangerschaft und einer Geburt führen kann. Die Reserve sinkt mit dem Alter, aber Frauen gleichen Alters unterscheiden sich dabei stark.
Das AMH ist eine der bekanntesten Untersuchungen in der Fortpflanzungsmedizin. Leider wird seine Rolle oft nicht richtig gedeutet. Viele Frauen erleben ein niedriges AMH als Urteil über ihre Fruchtbarkeit. Die Leitlinien sehen das anders.
Wie eine Frau ihre Eizellen verliert
Jede Frau kommt mit einer bestimmten Zahl an Eizellen zur Welt. Vor der Geburt sind es etwa sechs bis sieben Millionen, bei der Geburt etwa ein bis zwei Millionen und bei der ersten Periode noch etwa 300.000 bis 400.000. Neue Eizellen entstehen nicht. In jedem Monat beginnt eine Gruppe von Follikeln zu wachsen, aber meist erreicht nur einer den Eisprung. Alle anderen gehen zugrunde. Nur etwa 400 bis 500 Eizellen kommen im ganzen Leben zum Eisprung.
Der Verlust ist nicht gleichmäßig. Ab etwa 30 Jahren wird er schneller, und nach dem 37. Lebensjahr beschleunigt er sich deutlich. Gleichzeitig sinkt die Qualität der Eizellen. Mit dem Alter steigt der Anteil der Eizellen mit Chromosomenstörungen. Das erklärt die niedrigere Chance auf eine Schwangerschaft und das höhere Risiko für Fehlgeburten. Die Menopause tritt ein, wenn nur noch etwa 1.000 Follikel übrig sind, im Durchschnitt mit etwa 51 Jahren.
Die Zahl der Eizellen im Lauf des Lebens
Eizellen in den Eierstöcken
Warum die Reserve früher sinkt
Das Alter. Es ist die häufigste Ursache. Eine niedrige Reserve mit Ende 30 oder Anfang 40 ist meist der normale Verlauf und keine Krankheit. Mehr dazu im Artikel „Schwangerschaft im fortgeschrittenen Alter“.
Operationen an den Eierstöcken. Die operative Entfernung von Zysten, besonders von Endometriomen, entfernt immer auch gesundes Gewebe mit Eizellen. Wiederholte Operationen und Operationen an beiden Eierstöcken verringern die Reserve besonders stark.
Endometriose. Endometriome schaden den Eierstöcken auch ohne Operation. Das Eisen in der Zystenflüssigkeit verursacht oxidativen Stress und Vernarbung und beschleunigt den Verbrauch der Follikel. Mehr dazu im Artikel „Endometriose und Infertilität“.
Chemotherapie und Bestrahlung. Viele Krebsbehandlungen schädigen die Eizellen. Das Ausmaß hängt von der Art und der Dosis der Behandlung und vom Alter der Frau ab. Vor einer solchen Behandlung ist ein Gespräch über den Erhalt der Fruchtbarkeit wichtig. Mehr dazu im Artikel „Iatrogene Menopause“.
Genetische Faktoren. Die Prämutation des Gens FMR1 (fragiles X-Syndrom), Veränderungen des X-Chromosoms wie beim Turner-Syndrom und andere seltene genetische Veränderungen führen zu einem frühen Verlust der Reserve. Eine frühe Menopause bei der Mutter oder bei Schwestern ist ein wichtiger Hinweis.
Autoimmunerkrankungen. Das Immunsystem kann sich gegen die Eierstöcke richten, zum Beispiel zusammen mit einer Autoimmunerkrankung der Nebennieren oder der Schilddrüse.
Rauchen. Die Giftstoffe im Tabak beschleunigen den Verlust der Follikel. Frauen, die rauchen, kommen im Durchschnitt ein bis zwei Jahre früher in die Menopause.
Bei vielen Frauen mit einer verminderten Reserve findet sich aber keine bestimmte Ursache.
Die Untersuchungen
Das AMH. Die kleinen wachsenden Follikel bilden das Anti-Müller-Hormon. Es ist innerhalb des Zyklus und zwischen den Zyklen weitgehend stabil. Der Arzt kann es deshalb an jedem Tag bestimmen. Nach der ASRM ist das AMH empfindlicher als das FSH, denn es sinkt, bevor das FSH steigt. Deshalb ist es der bevorzugte Wert. Die Pille und andere hormonelle Verhütungsmittel können das AMH senken, und dieser Effekt geht nach dem Absetzen zurück. Auch die Methode des Labors beeinflusst den Wert.
Die Zahl der Follikel im Ultraschall. Die Zählung der kleinen Follikel von etwa 2 bis 10 Millimetern am Anfang des Zyklus ist nach der ASRM dem AMH gleichwertig, wenn eine erfahrene Ärztin oder ein erfahrener Arzt sie durchführt.
FSH und Östradiol. Der Arzt bestimmt das FSH am 2. bis 4. Zyklustag. Ein erhöhter Wert spricht für eine verminderte Reserve, aber ein normaler Wert schließt sie nicht aus. Das FSH schwankt zwischen den Zyklen. Ein erhöhtes Östradiol am Anfang des Zyklus kann ein erhöhtes FSH verdecken. Deshalb bewertet der Arzt es zusammen mit dem FSH.
Was nicht mehr empfohlen ist. Den Clomifen-Test empfiehlt die ASRM nicht mehr, denn er liefert keine zusätzliche Information. Auch das Volumen der Eierstöcke ist wenig aussagekräftig. Eine Kombination mehrerer Werte in komplexen Modellen verbessert die Vorhersage nicht sicher. AMH und Ultraschall können bei bis zu 30 % der Frauen voneinander abweichen.
Was das AMH zeigt und was nicht
Das AMH und die Zahl der Follikel sagen gut voraus, wie viele Eizellen bei einer künstlichen Befruchtung gewonnen werden können und ob die Eierstöcke schwach oder zu stark auf die Stimulation reagieren. Für die Chance auf eine Schwangerschaft und eine Geburt ist die Vorhersagekraft nach der ASRM aber bestenfalls schwach.
Für die natürliche Fruchtbarkeit ist das noch deutlicher. In der großen Studie „Time to Conceive“ (JAMA 2017) mit 750 Frauen zwischen 30 und 44 Jahren senkte ein niedriges AMH oder ein hohes FSH die Chance auf eine Schwangerschaft nach sechs oder zwölf Zyklen nicht. In einer weiteren Studie mit 1.202 Frauen senkte ein niedriges AMH die Zahl der Schwangerschaften ebenfalls nicht. Auch bei Frauen mit Infertilität verbesserten die Werte der Reserve die Vorhersage nicht über das Alter hinaus. Das Alter ist der stärkere Faktor.
Die Qualität der Eizellen hängt vor allem vom Alter ab. Eine 33-jährige Frau mit niedrigem AMH hat weniger Eizellen, aber diese Eizellen haben die Qualität ihres Alters. Deshalb bewertet die Ärztin oder der Arzt den Wert immer zusammen mit Alter, Zyklus, FSH, Ultraschall und Vorgeschichte.
Die ASRM leitet daraus klare Regeln ab: Eine verminderte Reserve bedeutet nicht unbedingt Infertilität. Die Werte allein entscheiden nicht über den Zugang zu einer Kinderwunschbehandlung. Und sie eignen sich nicht als „Fruchtbarkeitstest“ für Frauen ohne Kinderwunschprobleme, auch nicht als Begründung für das Einfrieren von Eizellen. Diese Entscheidung richtet sich nach dem Alter und der Lebensplanung.
Vorzeitige Ovarialinsuffizienz
Eine verminderte Reserve ist nicht dasselbe wie eine vorzeitige Ovarialinsuffizienz. Nach der überarbeiteten Leitlinie der ESHRE (2024) liegt bei Frauen unter 40 Jahren eine vorzeitige Ovarialinsuffizienz vor, wenn die Perioden über mindestens vier Monate selten sind oder fehlen und das FSH erhöht ist (über 25). Das AMH kann bei einem unklaren Bild helfen. Nach neueren Daten betrifft sie etwa 3-4 % der Frauen. In diesem Fall braucht die Frau eine Abklärung der Ursache, mit genetischer Untersuchung und Suche nach Autoimmunerkrankungen. Sie braucht außerdem eine Hormonersatztherapie zum Schutz von Knochen, Herz und Gehirn, mindestens bis zum Alter der natürlichen Menopause. Selten kehrt die Funktion der Eierstöcke zurück, und eine Schwangerschaft ist möglich. Mehr dazu im Artikel „Vorzeitige Ovarialinsuffizienz“.
Was es für die Behandlung bedeutet
Die wichtigste Botschaft eines niedrigen AMH ist, dass die fruchtbare Lebensphase kürzer ist und die Zeit eine wichtige Rolle spielt. Eine Frau mit niedrigem AMH und Kinderwunsch braucht eine Abklärung ohne Verzögerung und einen Plan mit klaren Zeitgrenzen.
Bei der künstlichen Befruchtung heißen Frauen mit geringem Ansprechen „Low Responder“. Nach den Bologna-Kriterien der ESHRE sind dafür zwei von drei Merkmalen nötig: ein Alter ab 40 Jahren oder ein anderer Risikofaktor, ein früheres geringes Ansprechen und ein auffälliger Wert der Reserve. Die POSEIDON-Kriterien teilen die Frauen nach Alter und Reserve in vier Gruppen ein: unter oder über 35 Jahre, mit normaler oder verminderter Reserve. Diese Einteilung ist wichtig, denn die Prognose einer jungen Frau mit wenigen Eizellen ist viel besser als die einer Frau über 40.
Auch ein sehr niedriges AMH bedeutet nicht, dass eine Behandlung sinnlos ist. In einer großen Auswertung von mehr als 5.000 Behandlungen bei Frauen mit extrem niedrigem AMH lag die Geburtenrate bei 9,5 % pro begonnenem Zyklus und bei 20,5 % pro Embryotransfer. Nach der ASRM sind solche Werte wichtig für die Beratung, aber kein Grund, eine Behandlung zu verweigern.
Die ESHRE empfiehlt die vielen „unterstützenden“ Behandlungen nicht, die Frauen mit geringem Ansprechen oft angeboten werden, wie Androgene oder Wachstumshormon, da ein Anstieg der Geburten nicht nachgewiesen ist. Auch für eine Injektion von plättchenreichem Plasma in die Eierstöcke gibt es keinen Nachweis eines Nutzens. Entscheidend ist die richtige Strategie: eine rechtzeitige Entscheidung, das richtige Protokoll, eventuell das Sammeln von Embryonen aus mehreren Zyklen und ein ehrliches Gespräch über die Chancen. Bei sehr geringer Reserve, besonders nach dem 42. Lebensjahr, ist die Eizellspende eine Möglichkeit mit deutlich höheren Erfolgsraten.
Für Frauen, die noch nicht an eine Schwangerschaft denken, ist ein niedriges AMH ein Grund, über das Einfrieren von Eizellen zu sprechen. Die besten Ergebnisse gibt es vor 35 Jahren.
Psychische Belastung und Lebensqualität
Ein niedriger AMH-Wert löst oft starke Angst aus, vor allem wenn eine Frau ihn ohne Erklärung erfährt. Viele Frauen verstehen darunter: „Ich werde kein Kind bekommen können“, obwohl der AMH-Wert die natürliche Fruchtbarkeit nicht vorhersagt. Der Zeitdruck, Vergleiche mit anderen und Entscheidungen über das Einfrieren von Eizellen oder eine künstliche Befruchtung belasten den Alltag zusätzlich. Die ESHRE empfiehlt, die psychosoziale Unterstützung zu einem festen Teil der Betreuung zu machen. Eine richtige Deutung des Wertes, zusammen mit dem Alter und der Vorgeschichte, ersetzt die Panik durch einen Plan.
Der Ansatz der Praxis
Ein niedriges AMH ist allein weder eine Diagnose noch eine Prognose. Die Praxis bewertet es zusammen mit dem Alter, den anderen Hormonen und der Vorgeschichte. Ziel der Praxis ist eine klare Erklärung ohne Panik und ein Plan, der die verbleibende Zeit berücksichtigt, mit rechtzeitiger Überweisung, wenn die Kinderwunschbehandlung der richtige Weg ist.
Quellen: American Society for Reproductive Medicine Practice Committee – Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion, Fertility and Sterility 2020. ESHRE – Guideline Premature Ovarian Insufficiency (2024). ESHRE – Guideline Ovarian Stimulation for IVF/ICSI (2019). ESHRE – Good practice recommendations on add-ons in reproductive medicine (2023). Steiner AZ et al., JAMA 2017 (AMH und natürliche Fruchtbarkeit). Ferraretti AP et al., ESHRE consensus on the definition of poor response (Bologna-Kriterien), Human Reproduction 2011. Alviggi C et al., POSEIDON Group, Fertility and Sterility 2016. Gameiro S et al., ESHRE guideline: routine psychosocial care in infertility and medically assisted reproduction, Human Reproduction 2015. Gameiro S et al., Why do patients discontinue fertility treatment? A systematic review of reasons and predictors of discontinuation, Human Reproduction Update 2012. Baker TG, Proceedings of the Royal Society B 1963 (Zahl der Eizellen). Faddy MJ et al., Human Reproduction 1992 (schnellerer Verlust der Follikel).