Infertilität

Infertilität unklarer Genese

Wenn alle Untersuchungen normal sind: Abklärung und Behandlung nach der Leitlinie der ESHRE

Bei etwa 30 % der Paare mit Infertilität zeigt die Basisuntersuchung keine Ursache. Die Europäische Gesellschaft für Humane Reproduktion und Embryologie (ESHRE) hat für diese Paare 2023 eine eigene Leitlinie veröffentlicht. Der Arzt stellt die Diagnose durch Ausschluss. Eine Infertilität unklarer Genese liegt vor, wenn bei einer Frau bis 40 Jahre die Eierstöcke offenbar normal arbeiten und Eileiter, Gebärmutter, Gebärmutterhals und Becken unauffällig sind, wenn das Paar ausreichend häufig Geschlechtsverkehr hat und wenn beim Mann die Hoden, die Anatomie und das Spermiogramm normal sind.

Die Untersuchungen beginnen nach mindestens 12 Monaten mit regelmäßigem Geschlechtsverkehr ohne Verhütung. Die Leitlinie empfiehlt Geschlechtsverkehr etwa alle zwei bis drei Tage in der fruchtbaren Zeit, angepasst an die Wünsche des Paares. Die Altersgrenze von 40 Jahren hat einen klaren Grund. Nach einer Berechnung ist die Diagnose „unklare Genese“ nach zwei Jahren Kinderwunsch bei Frauen unter 35 Jahren in etwa 10 % der Fälle falsch, bei Frauen über 40 Jahren aber in etwa 80 %. Bei älteren Frauen ist das Alter selbst meist die Erklärung.

Die Diagnose bedeutet nicht, dass es keine Ursache gibt. Sie bedeutet, dass die Ursache in Schritten liegt, die die üblichen Untersuchungen nicht prüfen: in der Qualität der Eizellen, in der Befruchtung, in der Funktion der Eileiter oder in der Einnistung. Sie bedeutet auch nicht, dass eine Schwangerschaft unmöglich ist. Die Chance auf eine Schwangerschaft bleibt bestehen und verändert sich mit der Zeit.

Vor der Diagnose

Die Diagnose „unklar“ ist nur nach einer richtigen Basisuntersuchung sinnvoll. Oft steckt hinter einer „unerklärten“ Infertilität etwas, nach dem niemand gesucht hat: ein unregelmäßiger Eisprung, eine leichte Endometriose mit typischen Beschwerden, eine Schilddrüsenstörung, ein grenzwertiges Spermiogramm ohne Wiederholung oder eine Veränderung der Gebärmutter, die im einfachen Ultraschall nicht sichtbar war. Mehr dazu im Artikel „Endometriose und Infertilität“.

Gleichzeitig warnt die ESHRE vor zu vielen Untersuchungen. Viele Tests, die oft angeboten werden, haben keinen Nutzen für die Diagnose oder für die Wahl der Behandlung. Die Leitlinie legt deshalb für jede Untersuchung genau fest, ob sie empfohlen ist oder nicht. Die Kunst liegt darin zu unterscheiden, was das jeweilige Paar braucht und was nicht.

Infertilität unklarer Genese ist eine Ausschlussdiagnose. Der Arzt stellt sie erst, wenn alle Ursachen der Infertilität bei der Frau und beim Mann bereits untersucht und ausgeschlossen sind. Welche Untersuchungen nötig sind und welche nicht, beschreibt der Artikel „Unerfüllter Kinderwunsch“.

Die Prognose

Die Prognose hängt vor allem vom Alter der Frau ab, von der Dauer der Infertilität und davon, ob es schon eine Schwangerschaft gab. Bei jungen Paaren mit kurzer Dauer bleibt die Chance auf eine natürliche Schwangerschaft im folgenden Jahr beträchtlich. Mit jedem weiteren Jahr ohne Schwangerschaft sinkt sie.

Die ESHRE empfiehlt, die Entscheidung für eine aktive Behandlung auf die Prognose des Paares zu stützen. Der Nutzen einer Behandlung ist die Chance auf eine Geburt mit Behandlung abzüglich der Chance ohne Behandlung. Für diese Einschätzung gibt es Vorhersagemodelle. Sie berechnen die Chance auf eine natürliche Schwangerschaft in den nächsten zwölf Monaten, und diese Berechnung lässt sich im Verlauf wiederholen. Eine Behandlung, die bei einem Paar mit schlechter Prognose hilft, bringt einem Paar mit guter Prognose oft keinen zusätzlichen Nutzen.

Die Behandlung

Abwarten mit gezieltem Versuch. Für Paare mit guter Prognose steht am Anfang eine Zeit mit gezieltem natürlichem Versuch. Wenn nach mehr als sechs Monaten keine Schwangerschaft eintritt, folgt der nächste Schritt.

Insemination mit Stimulation der Eierstöcke. Die Insemination mit milder Stimulation der Eierstöcke ist nach der ESHRE die erste Wahl der aktiven Behandlung, mit starker Empfehlung. Eine Insemination ohne Stimulation zeigte im Vergleich zum Abwarten keinen sicheren Nutzen. Für die Stimulation empfiehlt die Leitlinie Hormonspritzen in niedriger Dosis mit ausreichender Ultraschallkontrolle, um Mehrlingsschwangerschaften und ein Überstimulationssyndrom zu vermeiden. Paare mit schlechter Prognose machen drei bis sechs Zyklen, danach folgt die künstliche Befruchtung.

Künstliche Befruchtung (IVF). Als erste Behandlung ist die IVF nach der ESHRE wahrscheinlich nicht besser als die Insemination mit Stimulation. Nach erfolglosen Inseminationen ist die IVF dagegen deutlich überlegen. Die Entscheidung für eine IVF ist individuell und richtet sich nach dem Alter der Frau, der Dauer der Infertilität, früheren Behandlungen und früheren Schwangerschaften. Ein direkter Beginn mit der IVF ist nur in besonderen Fällen sinnvoll, etwa bei einer Frau in höherem Alter. Die ICSI-Methode empfiehlt die Leitlinie in dieser Gruppe nicht, denn sie ist nicht besser als die klassische IVF.

Spülung der Eileiter. Die Darstellung der Eileiter mit einem ölhaltigen Kontrastmittel kann die Chance auf eine Schwangerschaft in den folgenden Monaten erhöhen. Die ESHRE sieht ölhaltige Kontrastmittel deshalb als bessere Wahl als wasserlösliche Mittel. Das Risiko, dass Kontrastmittel in die Blutgefäße gelangt, ist bei ölhaltigen Mitteln aber höher, und deshalb gehört ein Gespräch über Nutzen und Risiken immer dazu.

Was nicht empfohlen ist. Die ESHRE empfiehlt kein Endometrium-Scratching und keine Gebärmutterspiegelung bei normalem Ultraschall. Antioxidantien für die Frau oder den Mann, Akupunktur und Inositol sind nach der Leitlinie wahrscheinlich ohne Nutzen und nicht empfohlen.

Lebensstil und psychische Unterstützung. Die ESHRE empfiehlt eine gesunde Ernährung und regelmäßige Bewegung, bei Bedarf mit Unterstützung zur Veränderung des Verhaltens. Sie empfiehlt auch psychologische Unterstützung bis zur Psychotherapie, wenn das Paar sie braucht. Die Unsicherheit ohne erkennbare Ursache ist für viele Paare besonders belastend.

Die Behandlung als Teil der Diagnose

Die Behandlungen haben auch einen diagnostischen Wert. Die Reaktion der Eierstöcke auf die Stimulation, die Qualität der Eizellen und die Befruchtung im Labor geben Informationen, die keine Untersuchung im Voraus liefern kann. So wird aus einer „unklaren“ Infertilität im Verlauf oft eine Infertilität mit einer erkennbaren Ursache.

Die Zeit

Bei der Infertilität unklarer Genese wägt der Arzt jede Entscheidung gegen die Zeit ab. Ein Abwarten ist bei einer jungen Frau mit kurzer Dauer der Infertilität sinnvoll. Bei einer Frau ab Mitte 30 oder mit langer Dauer verliert das Abwarten schnell seinen Wert. Klare Zeitgrenzen für jeden Schritt verhindern, dass wertvolle Monate ohne Plan vergehen.

Psychische Belastung und Lebensqualität

Eine Infertilität unklarer Genese ist für viele Paare besonders schwer. Ohne Ursache gibt es nichts Bestimmtes zu „reparieren“, und die Unsicherheit bleibt. Viele Paare fragen sich, ob sie etwas falsch gemacht haben oder ob die Untersuchungen etwas übersehen haben. Diese seelische Erschöpfung führt oft dazu, dass Paare die Behandlung abbrechen, bevor ihre Chancen ausgeschöpft sind. Die Erklärung, dass die Aussichten bei einer Infertilität unklarer Genese oft gut sind, und ein Plan mit klaren zeitlichen Grenzen geben dem Paar Halt.

Der Ansatz der Praxis

Quellen: ESHRE – Evidence-based guideline: Unexplained infertility (Unexplained Infertility Guideline Development Group, 2023); Romualdi D et al., Human Reproduction 2023. WHO – Guideline for the prevention, diagnosis and treatment of infertility (2025). WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 6th edition (2021). Zegers-Hochschild F et al., The International Glossary on Infertility and Fertility Care (ICMART), Human Reproduction 2017. Gameiro S et al., ESHRE guideline: routine psychosocial care in infertility and medically assisted reproduction, Human Reproduction 2015. Gameiro S et al., Why do patients discontinue fertility treatment? A systematic review of reasons and predictors of discontinuation, Human Reproduction Update 2012.