Υπογονιμότητα

Ανεξήγητη υπογονιμότητα

Όταν όλες οι εξετάσεις είναι φυσιολογικές: διερεύνηση και θεραπεία σύμφωνα με την οδηγία της ESHRE

Σε περίπου 30% των ζευγαριών με υπογονιμότητα, ο βασικός έλεγχος δεν αναδεικνύει αιτία. Για τα ζευγάρια αυτά, η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας (ESHRE) δημοσίευσε το 2023 ξεχωριστή οδηγία, η οποία ορίζει την ανεξήγητη υπογονιμότητα κατ' αποκλεισμό. Η διάγνωση προϋποθέτει, στη γυναίκα έως 40 ετών, φαινομενικά φυσιολογική λειτουργία των ωοθηκών και φυσιολογικές σάλπιγγες, μήτρα, τράχηλο και πύελο, επαρκή συχνότητα επαφών και, στον άνδρα, φυσιολογική λειτουργία των όρχεων, φυσιολογική ανατομία και φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα.

Ο έλεγχος ξεκινά μετά από τουλάχιστον 12 μήνες τακτικών επαφών χωρίς αντισύλληψη. Η οδηγία συστήνει επαφές περίπου κάθε δύο έως τρεις ημέρες κατά τη γόνιμη περίοδο, προσαρμοσμένες στις επιθυμίες του ζευγαριού. Το ηλικιακό όριο των 40 ετών έχει σαφή αιτιολογία: σύμφωνα με έναν υπολογισμό, μετά από δύο χρόνια προσπάθειας η διάγνωση «ανεξήγητη υπογονιμότητα» είναι λανθασμένη σε περίπου 10% των γυναικών κάτω των 35, αλλά σε περίπου 80% των γυναικών άνω των 40. Στις μεγαλύτερες γυναίκες, η εξήγηση βρίσκεται συνήθως στην ίδια την ηλικία.

Η διάγνωση δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχει αιτία, αλλά ότι η αιτία βρίσκεται σε στάδια που οι συνήθεις εξετάσεις δεν ελέγχουν: στην ποιότητα των ωαρίων, στη γονιμοποίηση, στη λειτουργία των σαλπίγγων ή στην εμφύτευση. Ούτε σημαίνει ότι η εγκυμοσύνη είναι αδύνατη· η πιθανότητα παραμένει και μεταβάλλεται με τον χρόνο.

Πριν από τη διάγνωση

Η διάγνωση «ανεξήγητη υπογονιμότητα» έχει νόημα μόνο μετά από σωστό βασικό έλεγχο. Συχνά πίσω από μια «ανεξήγητη» υπογονιμότητα κρύβεται κάτι που κανείς δεν αναζήτησε: μια ακανόνιστη ωορρηξία, μια ήπια ενδομητρίωση με τυπικά συμπτώματα, μια διαταραχή του θυρεοειδούς, ένα οριακό σπερμοδιάγραμμα που δεν επαναλήφθηκε ή μια ανωμαλία της μήτρας που δεν φάνηκε στο απλό υπερηχογράφημα. Περισσότερα στο άρθρο «Ενδομητρίωση και υπογονιμότητα».

Ταυτόχρονα η ESHRE προειδοποιεί για την υπερβολή στις εξετάσεις. Πολλές εξετάσεις που προτείνονται συχνά δεν προσφέρουν τίποτα ούτε στη διάγνωση ούτε στην επιλογή της θεραπείας, γι' αυτό η οδηγία ορίζει με ακρίβεια, για κάθε εξέταση, αν συστήνεται ή όχι. Η τέχνη βρίσκεται στο να διακρίνει ο γιατρός τι χρειάζεται και τι όχι το κάθε ζευγάρι.

Η ανεξήγητη υπογονιμότητα είναι διάγνωση αποκλεισμού: τίθεται μόνο όταν όλοι οι παράγοντες υπογονιμότητας στη γυναίκα και στον άνδρα έχουν ήδη διερευνηθεί και αποκλειστεί. Οι εξετάσεις που χρειάζονται, και εκείνες που δεν χρειάζονται, περιγράφονται στο άρθρο «Όταν η εγκυμοσύνη αργεί».

Η πρόγνωση

Η πρόγνωση εξαρτάται κυρίως από την ηλικία της γυναίκας, από τη διάρκεια της υπογονιμότητας και από το αν έχει ήδη προηγηθεί εγκυμοσύνη. Στα νέα ζευγάρια με σύντομη διάρκεια προσπάθειας, η πιθανότητα φυσικής εγκυμοσύνης μέσα στον επόμενο χρόνο παραμένει σημαντική, μειώνεται όμως με κάθε επιπλέον χρόνο χωρίς εγκυμοσύνη.

Η ESHRE συστήνει η απόφαση για ενεργητική θεραπεία να στηρίζεται στην πρόγνωση του ζευγαριού. Το όφελος μιας θεραπείας ισούται με την πιθανότητα γέννησης παιδιού με θεραπεία μείον την πιθανότητα χωρίς θεραπεία. Για την εκτίμηση αυτή υπάρχουν μοντέλα πρόβλεψης, που υπολογίζουν την πιθανότητα φυσικής εγκυμοσύνης στους επόμενους δώδεκα μήνες και επιτρέπουν επανυπολογισμό με την πάροδο του χρόνου. Μια θεραπεία που βοηθά ένα ζευγάρι με κακή πρόγνωση συχνά δεν προσφέρει πρόσθετο όφελος σε ένα ζευγάρι με καλή πρόγνωση.

Η θεραπεία

Αναμονή με στοχευμένη προσπάθεια. Για τα ζευγάρια με καλή πρόγνωση, το πρώτο βήμα είναι ένα διάστημα φυσικής προσπάθειας με επαφές στις γόνιμες ημέρες. Αν η εγκυμοσύνη δεν έρθει μέσα σε περισσότερους από έξι μήνες, ο γιατρός προχωρά στο επόμενο βήμα.

Σπερματέγχυση με διέγερση των ωοθηκών. Σύμφωνα με την ESHRE, η σπερματέγχυση με ήπια διέγερση των ωοθηκών αποτελεί, με ισχυρή σύσταση, την πρώτη επιλογή ενεργητικής θεραπείας, ενώ η σπερματέγχυση χωρίς διέγερση δεν έδειξε σαφές όφελος σε σύγκριση με την αναμονή. Για τη διέγερση η οδηγία συστήνει ενέσιμες γοναδοτροπίνες σε χαμηλή δόση με επαρκή υπερηχογραφική παρακολούθηση, ώστε να αποφεύγονται οι πολύδυμες κυήσεις και το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Στα ζευγάρια με κακή πρόγνωση ακολουθούν τρεις έως έξι κύκλοι σπερματέγχυσης και στη συνέχεια εξωσωματική γονιμοποίηση.

Εξωσωματική γονιμοποίηση. Σύμφωνα με την ESHRE, η εξωσωματική γονιμοποίηση ως πρώτη θεραπεία πιθανότατα δεν υπερέχει της σπερματέγχυσης με διέγερση. Μετά από ανεπιτυχείς σπερματεγχύσεις όμως, η εξωσωματική γονιμοποίηση υπερέχει σαφώς. Η απόφαση είναι εξατομικευμένη και εξαρτάται από την ηλικία της γυναίκας, τη διάρκεια της υπογονιμότητας, τις προηγούμενες θεραπείες και τις προηγούμενες εγκυμοσύνες. Η απευθείας έναρξη με εξωσωματική γονιμοποίηση έχει νόημα μόνο σε ειδικές περιπτώσεις, όπως σε μεγαλύτερη ηλικία. Η οδηγία δεν συστήνει τη μέθοδο ICSI σε αυτή την ομάδα, γιατί δεν υπερέχει της κλασικής εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Έκπλυση των σαλπίγγων. Η απεικόνιση των σαλπίγγων με ελαιώδες σκιαγραφικό μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα εγκυμοσύνης τους επόμενους μήνες, γι' αυτό η ESHRE θεωρεί το ελαιώδες σκιαγραφικό καλύτερη επιλογή από το υδατοδιαλυτό. Με το ελαιώδες σκιαγραφικό όμως ο κίνδυνος διαφυγής στα αγγεία είναι μεγαλύτερος, και η συζήτηση για τα οφέλη και τους κινδύνους είναι πάντα απαραίτητη.

Τι δεν συστήνεται. Η ESHRE δεν συστήνει το ξύσιμο του ενδομητρίου (scratching) ούτε την υστεροσκόπηση όταν το υπερηχογράφημα είναι φυσιολογικό. Σύμφωνα με την οδηγία, τα αντιοξειδωτικά για τη γυναίκα ή τον άνδρα, ο βελονισμός και η ινοσιτόλη πιθανότατα δεν προσφέρουν όφελος και δεν συστήνονται.

Τρόπος ζωής και ψυχολογική υποστήριξη. Η ESHRE συστήνει υγιεινή διατροφή και τακτική άσκηση, με υποστήριξη για την αλλαγή συμπεριφοράς όταν χρειάζεται, καθώς και ψυχολογική υποστήριξη, έως και ψυχοθεραπεία, όταν το ζευγάρι τη χρειάζεται. Για πολλά ζευγάρια, η αβεβαιότητα που συνοδεύει την απουσία ορατής αιτίας είναι ιδιαίτερα δύσκολη.

Η θεραπεία ως μέρος της διάγνωσης

Οι θεραπείες έχουν και διαγνωστική αξία. Η ανταπόκριση των ωοθηκών στη διέγερση, η ποιότητα των ωαρίων και η γονιμοποίηση στο εργαστήριο δίνουν πληροφορίες που καμία εξέταση δεν μπορεί να δώσει εκ των προτέρων. Έτσι μια «ανεξήγητη» υπογονιμότητα αποκτά συχνά με τον χρόνο αναγνωρίσιμη αιτία.

Ο ρόλος του χρόνου

Στην ανεξήγητη υπογονιμότητα κάθε απόφαση σταθμίζεται σε σχέση με τον χρόνο. Η αναμονή έχει νόημα για μια νέα γυναίκα με σύντομη διάρκεια προσπάθειας, για μια γυναίκα όμως μετά τα μέσα της τέταρτης δεκαετίας ή μετά από μακρά προσπάθεια, χάνει γρήγορα την αξία της. Τα σαφή χρονικά όρια για κάθε βήμα εμποδίζουν να περάσουν πολύτιμοι μήνες χωρίς σχέδιο.

Η ψυχική επιβάρυνση και η ποιότητα ζωής

Η «ανεξήγητη» υπογονιμότητα είναι για πολλά ζευγάρια ιδιαίτερα δύσκολη. Χωρίς αιτία δεν υπάρχει κάτι συγκεκριμένο να «διορθωθεί», και η αβεβαιότητα παραμένει. Πολλά ζευγάρια αναρωτιούνται αν έκαναν κάποιο λάθος ή αν οι εξετάσεις παρέλειψαν κάτι. Η ψυχική αυτή κούραση οδηγεί συχνά σε πρόωρη διακοπή της θεραπείας, πριν το ζευγάρι εξαντλήσει τις πιθανότητές του. Η γνώση ότι η πρόγνωση στην ανεξήγητη υπογονιμότητα είναι συχνά καλή, μαζί με ένα σχέδιο με σαφή χρονικά όρια, δίνει στο ζευγάρι σταθερότητα.

Η προσέγγιση του ιατρείου

Πηγές: ESHRE – Evidence-based guideline: Unexplained infertility (Unexplained Infertility Guideline Development Group, 2023); Romualdi D et al., Human Reproduction 2023. WHO – Guideline for the prevention, diagnosis and treatment of infertility (2025). WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 6th edition (2021). Zegers-Hochschild F et al., The International Glossary on Infertility and Fertility Care (ICMART), Human Reproduction 2017. Gameiro S et al., ESHRE guideline: routine psychosocial care in infertility and medically assisted reproduction, Human Reproduction 2015. Gameiro S et al., Why do patients discontinue fertility treatment? A systematic review of reasons and predictors of discontinuation, Human Reproduction Update 2012.