Zyklusstörungen

Essstörungen

Anorexie, Bulimie und Binge-Eating: die Verbindung mit dem Zyklus, dem PCOS und der Fruchtbarkeit

Essstörungen sind psychische Erkrankungen mit ernsten körperlichen Folgen. Sie sind keine Frage des Willens und keine „übertriebene Diät“. Die drei häufigsten Formen sind die Anorexia nervosa (Magersucht), die Bulimia nervosa (Ess-Brech-Sucht) und die Binge-Eating-Störung. In einer großen Bevölkerungsstudie in den USA hatten 0,9 % der Frauen irgendwann im Leben eine Anorexie, 1,5 % eine Bulimie und 3,5 % eine Binge-Eating-Störung.

Diese Störungen verändern die Hormone. Die Anorexie stoppt den Zyklus über das Gehirn. Bulimie und Binge-Eating sind bei Frauen mit polyzystischem Ovarsyndrom häufiger. Deshalb ist der gynäkologische Endokrinologe oft der erste Arzt, den die Frau sieht: wegen einer ausgebliebenen Periode, eines unregelmäßigen Zyklus oder eines unerfüllten Kinderwunsches. In einer Studie mit Frauen vor einer Kinderwunschbehandlung hatten 20,7 % jetzt oder früher eine Essstörung. Von ihnen hatten 76,4 % ihrem Arzt nichts davon gesagt.

Welche drei Formen gibt es?

Anorexia nervosa. Die Frau schränkt das Essen ein und hat für ihr Alter und ihre Größe ein niedriges Gewicht. Sie hat starke Angst, zuzunehmen, und sieht ihren Körper anders, als er ist. Seit 2013 ist die Amenorrhoe nach dem Diagnosehandbuch DSM-5 der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft keine Voraussetzung mehr für die Diagnose. Es gibt auch die atypische Anorexie: Die Frau hat nach einem großen Gewichtsverlust alle Merkmale, ihr Gewicht ist aber noch normal.

Bulimia nervosa. Die Frau hat Essanfälle: Sie isst in kurzer Zeit viel mehr als üblich und hat das Gefühl, die Kontrolle zu verlieren. Danach versucht sie, das mit Erbrechen, Abführmitteln, Fasten oder übermäßigem Sport „auszugleichen“. Für die Diagnose geschieht das mindestens einmal pro Woche über drei Monate. Das Gewicht ist meist normal, deshalb bleibt die Bulimie oft unsichtbar.

Binge-Eating-Störung. Die Frau hat mindestens einmal pro Woche über drei Monate Essanfälle, ohne Erbrechen oder andere Gegenmaßnahmen. Nach dem Essanfall fühlt sie Scham und Schuld. Die Binge-Eating-Störung ist die häufigste Essstörung, und viele betroffene Frauen haben ein erhöhtes Gewicht.

Wie ernst sind Essstörungen?

Die Anorexie hat eine der höchsten Sterblichkeitsraten unter den psychischen Erkrankungen. In einer Metaanalyse von 36 Studien war die Sterblichkeit bei Anorexie etwa 5,9-mal höher als in der gleichaltrigen Allgemeinbevölkerung. Etwa 20 % der Todesfälle waren Suizide. Bei Bulimie war die Sterblichkeit etwa 1,9-mal höher.

Erbrechen und Abführmittel stören die Elektrolyte, vor allem das Kalium, und können schwere Herzrhythmusstörungen auslösen. Hungern verlangsamt den Herzschlag und senkt den Blutdruck. Deshalb stützt sich die Beurteilung nicht nur auf das Gewicht. Nach der britischen Leitlinie NICE entscheidet der Arzt nicht allein nach dem Body-Mass-Index über die Behandlung und kontrolliert bei jeder Frau mit Erbrechen oder Abführmitteln die Elektrolyte.

Was verbindet die Anorexie mit der funktionellen hypothalamischen Amenorrhoe?

Der Zyklus braucht Energie. Wenn die Frau weniger isst, als sie braucht, verlangsamt der Hypothalamus die Pulse des Hormons GnRH. LH und FSH sinken, die Eierstöcke bilden wenig Östrogen, und der Eisprung bleibt aus. Das ist die funktionelle hypothalamische Amenorrhoe. Der Körper drosselt die Fortpflanzung, um Energie zu sparen. Die Eierstöcke sind nicht geschädigt, und der Zyklus kann zurückkehren.

Die Anorexie ist die extremste Form dieses Zustands, aber nicht die einzige. Eine funktionelle hypothalamische Amenorrhoe kommt auch bei Frauen mit normalem Gewicht vor, nach einer strengen Diät, intensivem Sport oder Stress. Deshalb empfiehlt die Endocrine Society bei jeder Frau mit funktioneller hypothalamischer Amenorrhoe eine genaue Anamnese zu Ernährung, Essstörungen, Sport, Perfektionismus und Stimmung. Bei Frauen mit hypothalamisch bedingter Infertilität fand eine kleine Studie bei 20 von 21 Frauen eine Essstörung in der Vorgeschichte, meist eine Anorexie. Mehr dazu im Artikel „PCOS und funktionelle hypothalamische Amenorrhoe“.

Der Zyklus kehrt zurück, wenn die Energie wieder ausreicht. In einer Studie mit Jugendlichen mit Anorexie kam die Periode im Durchschnitt zurück, als das Gewicht etwa 92 % des erwarteten Gewichts erreichte. Von den Mädchen, die etwa 90 % erreichten, hatten 86 % innerhalb von sechs Monaten wieder eine Periode. Ein Östradiol über 110 pmol/l (30 pg/ml) zeigte an, dass der Zyklus zurückkehrt.

Die Pille löst eine Blutung aus, aber keinen echten Zyklus. Nach der Endocrine Society verschreibt der Arzt die Pille nicht nur, um die Periode zurückzubringen oder die Knochen zu schützen. Die Pille verdeckt die Rückkehr des Zyklus, und die Knochen können weiter an Dichte verlieren.

Was geschieht mit den Knochen?

Ohne Östrogene und mit wenig Energie verlieren die Knochen an Dichte. In einer Studie mit 130 Frauen mit Anorexie hatten 92 % eine verminderte Knochendichte und 38 % Werte im Bereich der Osteoporose an mindestens einer Stelle des Skeletts. Der Verlust ist schwerer, wenn die Anorexie in der Pubertät beginnt, denn in dieser Zeit sollen die Knochen ihre höchste Dichte erreichen.

Die wichtigste Behandlung ist die Wiederherstellung von Energie und Gewicht. Die Endocrine Society empfiehlt eine Knochendichtemessung (DXA) nach sechs Monaten Amenorrhoe. Wenn der Zyklus trotz Ernährungs- und psychologischer Behandlung nicht zurückkehrt, schlägt sie für kurze Zeit transdermales Östradiol mit zyklischem Gestagen vor, nicht die Pille. Bisphosphonate, Denosumab oder Testosteron empfiehlt sie nicht. Die Leitlinie NICE sieht Bisphosphonate als Option bei erwachsenen Frauen mit lange niedrigem Gewicht und niedriger Knochendichte, warnt aber vor dem Risiko für das Kind in einer späteren Schwangerschaft.

Was verbindet Bulimie und Binge-Eating mit dem PCOS?

Die Verbindung ist hier umgekehrt als bei der Anorexie. Eine Metaanalyse von 2024 fasste 20 Studien mit 28.922 Frauen mit PCOS und 258.619 Frauen ohne PCOS zusammen. Frauen mit PCOS hatten eine 1,53-mal höhere Wahrscheinlichkeit für eine Essstörung und eine 2,88-mal höhere in den Studien mit den Rotterdam-Kriterien. Die Wahrscheinlichkeit einer Bulimie war 1,34-mal höher, und auch die Wahrscheinlichkeit einer Binge-Eating-Störung war erhöht. Für die Anorexie fand sich keine Erhöhung. Gestörtes Essverhalten war bei jedem Gewicht häufiger, nicht nur bei Frauen mit erhöhtem Gewicht.

Die Beziehung wirkt in beide Richtungen. Insulinresistenz und hohe Insulinspiegel verstärken Hunger und Heißhunger auf Süßes. Bei Frauen mit PCOS arbeiten auch die Sättigungshormone anders: Nach dem Essen steigt das Cholezystokinin weniger an, und die Regulation des Ghrelins, des Hungerhormons, ist gestört. Die Frau wird schwerer satt. Umgekehrt erhöhen Essanfälle das Gewicht, und das Gewicht verstärkt die Insulinresistenz und die Androgene.

Auch die Psyche spielt eine Rolle. Hirsutismus, Akne und Gewicht belasten das Körperbild. Viele Frauen mit PCOS hören schon früh, dass sie abnehmen müssen, und machen eine Diät nach der anderen. Nach dem Modell der kognitiven Verhaltenstherapie hält eine strenge Diät die Essanfälle aufrecht: Hunger und Verzicht führen zum Essanfall, der Essanfall bringt Schuldgefühle, und die Schuldgefühle führen zur nächsten strengen Diät.

Eine Bulimie kann auch die Diagnose erschweren. Der Wechsel von Essanfällen und Erbrechen stört die Periode, und die Eierstöcke zeigen im Ultraschall oft viele kleine Follikel. Deshalb fragt der Arzt immer nach dem Essverhalten, bevor er die Diagnose PCOS stellt.

Warum braucht eine Diät bei PCOS besondere Vorsicht?

Eine Gewichtsabnahme verbessert bei vielen Frauen mit PCOS und erhöhtem Gewicht den Zyklus, den Stoffwechsel und die Fruchtbarkeit. Die internationale Leitlinie von 2023 setzt aber eine klare Bedingung: Der Arzt denkt bei jeder Frau mit PCOS an eine Essstörung, unabhängig vom Gewicht, besonders wenn er über Lebensstil und Gewichtsabnahme spricht. Die Leitlinie verlangt außerdem, dass Ärzte das Gewichtsstigma kennen und wissen, wie es die Frau belastet.

Die Autoren der Metaanalyse von 2024 warnen, dass die bei PCOS oft empfohlenen Änderungen des Lebensstils die Genesung von einer Essstörung erschweren können. Eine sehr strenge Diät, ständiges Kalorienzählen und tägliches Wiegen können Essanfälle auslösen oder verstärken. Das Ziel ist eine stabile und sanfte Veränderung, mit regelmäßigen Mahlzeiten und ohne Verbote, die die Frau über Jahre beibehalten kann. Mehr dazu in den Artikeln „PCOS und Gewicht“ und „PCOS und Lebensqualität“.

Was bedeutet das für Fruchtbarkeit und Schwangerschaft?

Essstörungen bleiben in der Kinderwunschbehandlung oft unentdeckt. In einer systematischen Übersicht von 2022 lag die Häufigkeit einer aktiven Essstörung bei Frauen in Kinderwunschbehandlung je nach Studie bei bis zu 35,7 %. Frauen mit Störungen des Eisprungs hatten mehr Symptome als andere Frauen mit Infertilität.

Eine Auslösung des Eisprungs bei einer Frau mit aktiver Anorexie ist nicht die richtige Lösung. Die Endocrine Society empfiehlt eine Ovulationsinduktion erst ab einem Body-Mass-Index von mindestens 18,5 und nach dem Versuch, die Energiebilanz wiederherzustellen. Eine Schwangerschaft braucht Energie, und Hungern belastet Mutter und Kind.

In einer schwedischen Studie mit 1,2 Millionen Geburten waren Anorexie, Bulimie und andere Essstörungen mit mehr Frühgeburten, mehr starkem Schwangerschaftserbrechen und einem kleineren Kopfumfang des Neugeborenen verbunden. Eine aktive Anorexie verdoppelte etwa das Risiko einer Anämie. Die Risiken waren höher, wenn die Störung aktiv war. Deshalb empfiehlt die Leitlinie NICE Frauen mit Kinderwunsch eine ausreichende Ernährung, ein gesundes Gewicht und das Beenden von Essanfällen, Erbrechen, Abführmitteln und übermäßigem Sport.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Die Diagnose beginnt mit Fragen. Ein einfaches Werkzeug ist der SCOFF-Fragebogen, mit fünf Fragen zu Erbrechen, Kontrollverlust, Gewichtsverlust, Körperbild und der Bedeutung des Essens im Leben. Zwei positive Antworten weisen auf eine mögliche Essstörung hin. Nach der Leitlinie NICE reicht ein Fragebogen für die Diagnose nicht aus. Die endgültige Diagnose stellt eine Fachperson für psychische Gesundheit nach einem ausführlichen Gespräch.

Der gynäkologische Endokrinologe prüft die Folgen für die Hormone: LH, FSH, Östradiol, Prolaktin, Schilddrüse, Androgene bei entsprechenden Zeichen, und die Elektrolyte. Er schließt andere Ursachen einer Amenorrhoe aus und veranlasst eine Knochendichtemessung, wenn die Amenorrhoe länger als sechs Monate besteht.

Wie sieht die Behandlung aus?

Die Behandlung der Essstörung selbst ist eine Psychotherapie. Für erwachsene Frauen mit Anorexie schlägt die Leitlinie NICE eine spezialisierte kognitive Verhaltenstherapie für Essstörungen (CBT-ED) oder zwei andere strukturierte Formen der Psychotherapie vor. Bei Bulimie und Binge-Eating empfiehlt sie zuerst eine angeleitete Selbsthilfe und danach CBT-ED. Kein Medikament sollte die einzige Behandlung sein.

Die Rolle des gynäkologischen Endokrinologen ist eine andere und ergänzt die Psychotherapie. Er überwacht Zyklus und Knochen, wählt die Verhütung, plant den richtigen Zeitpunkt für eine Schwangerschaft und behandelt beim PCOS die Insulinresistenz ohne strenge Diäten. Die Zusammenarbeit mit Psychiater, Psychotherapeut und Ernährungsfachkraft ist unverzichtbar.

Der Ansatz der Praxis

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