Διαταραχές κύκλου

Διαταραχές πρόσληψης τροφής

Ανορεξία, βουλιμία και επεισοδιακή υπερφαγία: η σχέση τους με τον κύκλο, το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και τη γονιμότητα

Οι διαταραχές πρόσληψης τροφής είναι ψυχικές νόσοι με σοβαρές σωματικές συνέπειες. Δεν είναι θέμα θέλησης ούτε μια «υπερβολική δίαιτα». Οι τρεις συχνότερες μορφές είναι η νευρογενής ανορεξία, η νευρογενής βουλιμία και η διαταραχή επεισοδιακής υπερφαγίας. Σε μια μεγάλη μελέτη πληθυσμού στις Ηνωμένες Πολιτείες, το 0,9% των γυναικών είχε κάποια στιγμή στη ζωή του ανορεξία, το 1,5% βουλιμία και το 3,5% διαταραχή επεισοδιακής υπερφαγίας.

Οι διαταραχές αυτές αλλάζουν τις ορμόνες. Η ανορεξία σταματά τον κύκλο μέσω του εγκεφάλου. Η βουλιμία και η επεισοδιακή υπερφαγία είναι συχνότερες στις γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Γι' αυτό ο γυναικολόγος ενδοκρινολόγος είναι συχνά ο πρώτος γιατρός που βλέπει τη γυναίκα: για μια περίοδο που σταμάτησε, για έναν ακανόνιστο κύκλο ή για μια εγκυμοσύνη που αργεί. Σε μια μελέτη σε γυναίκες πριν από θεραπεία γονιμότητας, το 20,7% είχε τώρα ή στο παρελθόν διαταραχή πρόσληψης τροφής. Από αυτές, το 76,4% δεν το είχε πει στον γιατρό τους.

Ποιες είναι οι τρεις μορφές

Νευρογενής ανορεξία. Η γυναίκα περιορίζει την τροφή και έχει χαμηλό βάρος για την ηλικία και το ύψος της. Φοβάται έντονα να πάρει βάρος και βλέπει το σώμα της διαφορετικά από ό,τι είναι. Από το 2013, σύμφωνα με το διαγνωστικό εγχειρίδιο DSM-5 της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας, η αμηνόρροια δεν είναι πλέον απαραίτητη για τη διάγνωση. Υπάρχει και η άτυπη ανορεξία: η γυναίκα έχει όλα τα χαρακτηριστικά μετά από μεγάλη απώλεια βάρους, αλλά το βάρος της είναι ακόμη φυσιολογικό.

Νευρογενής βουλιμία. Η γυναίκα έχει επεισόδια υπερφαγίας: τρώει σε λίγο χρόνο πολύ περισσότερη τροφή από το συνηθισμένο και νιώθει ότι χάνει τον έλεγχο. Μετά προσπαθεί να «αντισταθμίσει» με εμετό, καθαρτικά, νηστεία ή υπερβολική άσκηση. Για τη διάγνωση, αυτό συμβαίνει τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα για τρεις μήνες. Το βάρος είναι συνήθως φυσιολογικό, και γι' αυτό η βουλιμία συχνά δεν φαίνεται.

Διαταραχή επεισοδιακής υπερφαγίας. Η γυναίκα έχει επεισόδια υπερφαγίας τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα για τρεις μήνες, χωρίς εμετό ή άλλη αντιστάθμιση. Μετά το επεισόδιο νιώθει ντροπή και ενοχές. Είναι η συχνότερη διαταραχή πρόσληψης τροφής, και πολλές γυναίκες με αυτή τη διαταραχή έχουν αυξημένο βάρος.

Πόσο σοβαρές είναι

Η ανορεξία έχει μία από τις μεγαλύτερες θνησιμότητες ανάμεσα στις ψυχικές νόσους. Σε μια μετα-ανάλυση 36 μελετών, οι άνθρωποι με ανορεξία είχαν περίπου 5,9 φορές μεγαλύτερη θνησιμότητα από τον γενικό πληθυσμό της ίδιας ηλικίας. Περίπου το 20% των θανάτων οφειλόταν σε αυτοκτονία. Στη βουλιμία η θνησιμότητα ήταν περίπου 1,9 φορές μεγαλύτερη.

Ο εμετός και τα καθαρτικά διαταράσσουν τους ηλεκτρολύτες, κυρίως το κάλιο, και μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές αρρυθμίες. Η ασιτία επιβραδύνει την καρδιά και ρίχνει την πίεση. Γι' αυτό η εκτίμηση δεν στηρίζεται μόνο στο βάρος. Σύμφωνα με τη βρετανική οδηγία NICE, ο γιατρός δεν αποφασίζει για τη θεραπεία με βάση μόνο τον δείκτη μάζας σώματος και ελέγχει τους ηλεκτρολύτες σε κάθε γυναίκα με εμετούς ή καθαρτικά.

Η ανορεξία και η λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια

Ο κύκλος χρειάζεται ενέργεια. Όταν η γυναίκα τρώει λιγότερο από όσο χρειάζεται, ο υποθάλαμος επιβραδύνει τους παλμούς της ορμόνης GnRH. Η LH και η FSH μειώνονται, οι ωοθήκες παράγουν λίγα οιστρογόνα και η ωορρηξία σταματά. Αυτή είναι η λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια. Ο οργανισμός περιορίζει την αναπαραγωγή για να εξοικονομήσει ενέργεια. Οι ωοθήκες δεν έχουν βλάβη, και ο κύκλος μπορεί να επανέλθει.

Η ανορεξία είναι η πιο ακραία μορφή αυτής της κατάστασης, όχι όμως η μόνη. Η λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια εμφανίζεται και σε γυναίκες με φυσιολογικό βάρος, μετά από αυστηρή δίαιτα, έντονη άσκηση ή στρες. Γι' αυτό η Endocrine Society συστήνει σε κάθε γυναίκα με λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια λεπτομερές ιστορικό για τη διατροφή, τις διαταραχές πρόσληψης τροφής, την άσκηση, την τελειομανία και τη διάθεση. Σε γυναίκες με υπογονιμότητα υποθαλαμικής αιτίας, μια μικρή μελέτη βρήκε ιστορικό διαταραχής πρόσληψης τροφής σε 20 από τις 21, κυρίως ανορεξία. Περισσότερα στο άρθρο «Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια».

Ο κύκλος επανέρχεται όταν αποκατασταθεί η ενέργεια. Σε μια μελέτη σε έφηβες με ανορεξία, η περίοδος επανήλθε κατά μέσο όρο όταν το βάρος έφτασε περίπου το 92% του αναμενόμενου. Από τις έφηβες που έφτασαν περίπου το 90%, το 86% είχε περίοδο μέσα σε έξι μήνες. Μια οιστραδιόλη πάνω από 110 pmol/l (30 pg/ml) έδειχνε ότι ο κύκλος επιστρέφει.

Το αντισυλληπτικό χάπι φέρνει αιμορραγία, όχι όμως πραγματικό κύκλο. Σύμφωνα με την Endocrine Society, ο γιατρός δεν δίνει το χάπι μόνο για να επανέλθει η περίοδος ή για τα οστά. Το χάπι κρύβει την επιστροφή του κύκλου, και τα οστά μπορεί να συνεχίσουν να χάνουν πυκνότητα.

Τα οστά

Χωρίς οιστρογόνα και με λίγη ενέργεια, τα οστά χάνουν πυκνότητα. Σε μια μελέτη με 130 γυναίκες με ανορεξία, το 92% είχε μειωμένη οστική πυκνότητα και το 38% είχε τιμές οστεοπόρωσης σε τουλάχιστον ένα σημείο του σκελετού. Η απώλεια είναι πιο σοβαρή όταν η ανορεξία ξεκινά στην εφηβεία, γιατί τότε τα οστά πρέπει να φτάσουν τη μέγιστη πυκνότητά τους.

Η βασική θεραπεία είναι η αποκατάσταση της ενέργειας και του βάρους. Η Endocrine Society συστήνει μέτρηση της οστικής πυκνότητας (DXA) μετά από έξι μήνες αμηνόρροιας. Όταν ο κύκλος δεν επανέρχεται παρά τη διατροφική και ψυχολογική θεραπεία, προτείνει για σύντομο διάστημα διαδερμική οιστραδιόλη με προγεσταγόνο κυκλικά, όχι το αντισυλληπτικό χάπι. Δεν συστήνει διφωσφονικά, δενοσουμάμπη ή τεστοστερόνη. Η οδηγία NICE θεωρεί τα διφωσφονικά επιλογή σε ενήλικες γυναίκες με χαμηλό βάρος και χαμηλή οστική πυκνότητα για μεγάλο διάστημα, προειδοποιεί όμως για τον κίνδυνο στο έμβρυο σε μια μελλοντική εγκυμοσύνη.

Η βουλιμία, η επεισοδιακή υπερφαγία και το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

Η σύνδεση εδώ είναι αντίθετη από την ανορεξία. Μια μετα-ανάλυση του 2024 συγκέντρωσε 20 μελέτες με 28.922 γυναίκες με το Σύνδρομο και 258.619 γυναίκες χωρίς. Οι γυναίκες με το Σύνδρομο είχαν 1,53 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα για διαταραχή πρόσληψης τροφής, και 2,88 φορές μεγαλύτερη στις μελέτες με τα κριτήρια του Ρότερνταμ. Η πιθανότητα για βουλιμία ήταν 1,34 φορές μεγαλύτερη, και αυξημένη ήταν και η πιθανότητα για διαταραχή επεισοδιακής υπερφαγίας. Για την ανορεξία δεν βρέθηκε αύξηση. Η διαταραγμένη διατροφική συμπεριφορά ήταν συχνότερη σε κάθε βάρος, όχι μόνο στις γυναίκες με αυξημένο βάρος.

Η σχέση πηγαίνει και προς τις δύο κατευθύνσεις. Η αντίσταση στην ινσουλίνη και τα υψηλά επίπεδα ινσουλίνης αυξάνουν την πείνα και την επιθυμία για γλυκά. Στις γυναίκες με το Σύνδρομο, και οι ορμόνες του κορεσμού λειτουργούν διαφορετικά: μετά το φαγητό η χολοκυστοκινίνη αυξάνεται λιγότερο, και η ρύθμιση της γκρελίνης, της ορμόνης της πείνας, είναι διαταραγμένη. Η γυναίκα χορταίνει πιο δύσκολα. Από την άλλη πλευρά, τα επεισόδια υπερφαγίας αυξάνουν το βάρος, και το βάρος επιδεινώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη και τα ανδρογόνα.

Ρόλο παίζει και η ψυχική πλευρά. Η τριχοφυΐα, η ακμή και το βάρος επιβαρύνουν την εικόνα του σώματος. Πολλές γυναίκες με το Σύνδρομο ακούν από νεαρή ηλικία ότι πρέπει να χάσουν βάρος και κάνουν τη μία δίαιτα μετά την άλλη. Σύμφωνα με το μοντέλο της γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας, η αυστηρή δίαιτα συντηρεί τα επεισόδια υπερφαγίας: η πείνα και η στέρηση οδηγούν στο επεισόδιο, το επεισόδιο φέρνει ενοχές, και οι ενοχές φέρνουν νέα αυστηρή δίαιτα.

Η βουλιμία μπορεί επίσης να μπερδέψει τη διάγνωση. Οι κύκλοι υπερφαγίας και εμετού διαταράσσουν την περίοδο, και οι ωοθήκες έχουν συχνά πολλά μικρά ωοθυλάκια στο υπερηχογράφημα. Γι' αυτό ο γιατρός ρωτά πάντα για τη διατροφική συμπεριφορά πριν θέσει τη διάγνωση του Συνδρόμου.

Γιατί η δίαιτα στο Σύνδρομο χρειάζεται προσοχή

Η μείωση του βάρους βελτιώνει τον κύκλο, τον μεταβολισμό και τη γονιμότητα σε πολλές γυναίκες με το Σύνδρομο και αυξημένο βάρος. Η διεθνής οδηγία του 2023 όμως βάζει μια σαφή προϋπόθεση: ο γιατρός σκέφτεται τις διαταραχές πρόσληψης τροφής σε κάθε γυναίκα με το Σύνδρομο, ανεξάρτητα από το βάρος, ιδιαίτερα όταν συζητά τον τρόπο ζωής και την απώλεια βάρους. Η οδηγία ζητά επίσης από τους γιατρούς να γνωρίζουν το στίγμα του βάρους και πώς αυτό επηρεάζει τη γυναίκα.

Οι συγγραφείς της μετα-ανάλυσης του 2024 προειδοποιούν ότι οι αλλαγές στον τρόπο ζωής που συστήνονται συχνά στο Σύνδρομο μπορούν να δυσκολέψουν την ανάρρωση από μια διαταραχή πρόσληψης τροφής. Μια πολύ αυστηρή δίαιτα, η συνεχής μέτρηση θερμίδων και το καθημερινό ζύγισμα μπορούν να πυροδοτήσουν ή να επιδεινώσουν τα επεισόδια υπερφαγίας. Ο στόχος είναι μια σταθερή και ήπια αλλαγή, με τακτικά γεύματα και χωρίς απαγορεύσεις, που η γυναίκα μπορεί να κρατήσει για χρόνια. Περισσότερα στα άρθρα «Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και βάρος» και «Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και ποιότητα ζωής».

Η γονιμότητα και η εγκυμοσύνη

Οι διαταραχές πρόσληψης τροφής συχνά δεν φαίνονται στο ιατρείο γονιμότητας. Σε μια συστηματική ανασκόπηση του 2022, η συχνότητα μιας ενεργής διαταραχής σε γυναίκες σε θεραπεία γονιμότητας έφτανε έως 35,7%, ανάλογα με τη μελέτη. Οι γυναίκες με διαταραχές της ωορρηξίας είχαν περισσότερα συμπτώματα από τις άλλες γυναίκες με υπογονιμότητα.

Η πρόκληση ωορρηξίας σε μια γυναίκα με ενεργή ανορεξία δεν είναι σωστή λύση. Η Endocrine Society συστήνει πρόκληση ωορρηξίας μόνο όταν ο δείκτης μάζας σώματος είναι τουλάχιστον 18,5 και μετά από προσπάθεια να αποκατασταθεί η ενέργεια. Η εγκυμοσύνη χρειάζεται ενέργεια, και η ασιτία επιβαρύνει τη μητέρα και το παιδί.

Σε μια σουηδική μελέτη με 1,2 εκατομμύρια γεννήσεις, η ανορεξία, η βουλιμία και οι άλλες διαταραχές πρόσληψης τροφής συνδέθηκαν με περισσότερους πρόωρους τοκετούς, περισσότερους έντονους εμέτους στην εγκυμοσύνη και μικρότερη περίμετρο κεφαλής στο νεογνό. Η ενεργή ανορεξία διπλασίαζε περίπου τον κίνδυνο αναιμίας. Οι κίνδυνοι ήταν μεγαλύτεροι όταν η διαταραχή ήταν ενεργή. Γι' αυτό η οδηγία NICE συστήνει στη γυναίκα που σχεδιάζει εγκυμοσύνη επαρκή διατροφή, υγιές βάρος και διακοπή των επεισοδίων υπερφαγίας, των εμετών, των καθαρτικών και της υπερβολικής άσκησης.

Πώς γίνεται η διάγνωση

Η διάγνωση ξεκινά με ερωτήσεις. Ένα απλό εργαλείο είναι το ερωτηματολόγιο SCOFF, με πέντε ερωτήσεις για τον εμετό, την απώλεια ελέγχου, την απώλεια βάρους, την εικόνα του σώματος και τη θέση του φαγητού στη ζωή. Δύο θετικές απαντήσεις δείχνουν πιθανή διαταραχή. Σύμφωνα με την οδηγία NICE, ένα ερωτηματολόγιο δεν αρκεί για τη διάγνωση. Την τελική διάγνωση τη θέτει ειδικός ψυχικής υγείας μετά από πλήρη συνέντευξη.

Ο γυναικολόγος ενδοκρινολόγος ελέγχει τις συνέπειες στις ορμόνες: LH, FSH, οιστραδιόλη, προλακτίνη, θυρεοειδή, ανδρογόνα όταν υπάρχουν σημάδια, και ηλεκτρολύτες. Αποκλείει τις άλλες αιτίες αμηνόρροιας και, όταν η αμηνόρροια κρατά πάνω από έξι μήνες, ζητά μέτρηση της οστικής πυκνότητας.

Η θεραπεία

Η θεραπεία της ίδιας της διαταραχής είναι ψυχοθεραπευτική. Για τις ενήλικες με ανορεξία, η οδηγία NICE προτείνει εξειδικευμένη γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία για διαταραχές πρόσληψης τροφής (CBT-ED) ή δύο άλλες δομημένες μορφές ψυχοθεραπείας. Για τη βουλιμία και την επεισοδιακή υπερφαγία, προτείνει πρώτα καθοδηγούμενη αυτοβοήθεια και μετά CBT-ED. Κανένα φάρμακο δεν πρέπει να είναι η μόνη θεραπεία.

Ο ρόλος του γυναικολόγου ενδοκρινολόγου είναι διαφορετικός και συμπληρωματικός. Παρακολουθεί τον κύκλο και τα οστά, επιλέγει την αντισύλληψη, σχεδιάζει τη γονιμότητα τη σωστή στιγμή και, στο Σύνδρομο, αντιμετωπίζει την αντίσταση στην ινσουλίνη χωρίς αυστηρές δίαιτες. Η συνεργασία με τον ψυχίατρο, τον ψυχοθεραπευτή και τον διαιτολόγο είναι απαραίτητη.

Η προσέγγιση του ιατρείου

Πηγές: American Psychiatric Association – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM-5), 2013. National Institute for Health and Care Excellence – Eating disorders: recognition and treatment, NG69 (2017, update 2020). Gordon CM et al., Functional hypothalamic amenorrhea: an Endocrine Society clinical practice guideline, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2017. Teede HJ et al., Recommendations from the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome, Human Reproduction 2023. Cooney LG et al., Increased prevalence of binge eating disorder and bulimia nervosa in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. Hudson JI et al., The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication, Biological Psychiatry 2007. Arcelus J et al., Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders: a meta-analysis of 36 studies, Archives of General Psychiatry 2011. Grinspoon S et al., Prevalence and predictive factors for regional osteopenia in women with anorexia nervosa, Annals of Internal Medicine 2000. Golden NH et al., Resumption of menses in anorexia nervosa, Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 1997. Freizinger M et al., The prevalence of eating disorders in infertile women, Fertility and Sterility 2010. Le Floch M et al., Prevalence and phenotype of eating disorders in assisted reproduction: a systematic review, Reproductive Health 2022. Mantel Ä et al., Association of maternal eating disorders with pregnancy and neonatal outcomes, JAMA Psychiatry 2020. Hirschberg AL et al., Impaired cholecystokinin secretion and disturbed appetite regulation in women with polycystic ovary syndrome, Gynecological Endocrinology 2004. Moran LJ et al., Ghrelin and measures of satiety are altered in polycystic ovary syndrome but not differentially affected by diet composition, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2004. Fairburn CG et al., Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a “transdiagnostic” theory and treatment, Behaviour Research and Therapy 2003. Morgan JF et al., The SCOFF questionnaire: assessment of a new screening tool for eating disorders, BMJ 1999. Li H et al., A proposed psychometabolic endotype of polyendocrine metabolic ovarian syndrome, Frontiers in Endocrinology 2026.