Πίσω στην επισκόπηση

Περιεμμηνόπαυση-Εμμηνόπαυση

Πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια

Όταν οι ωοθήκες σταματούν να λειτουργούν πριν από τα 40

Πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια σημαίνει ότι οι ωοθήκες χάνουν τη λειτουργία τους πριν από την ηλικία των 40. Η περίοδος γίνεται ακανόνιστη ή σταματά, η FSH ανεβαίνει και τα οιστρογόνα πέφτουν. Σύμφωνα με την οδηγία της ESHRE του 2024, η κατάσταση αφορά περίπου το 3,5-3,7% των γυναικών. Όταν η λειτουργία των ωοθηκών σταματά μεταξύ 40 και 45, η κατάσταση ονομάζεται πρώιμη εμμηνόπαυση και αφορά περίπου το 12% των γυναικών.

Η πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια δεν είναι απλώς μια πρόωρη εμμηνόπαυση. Σε αρκετές γυναίκες οι ωοθήκες λειτουργούν ακόμη περιστασιακά, και μια αυθόρμητη εγκυμοσύνη είναι δυνατή. Η διάγνωση έρχεται συχνά απροσδόκητα, σε μια ηλικία όπου η γυναίκα σχεδιάζει ακόμη την οικογένειά της, και επιβαρύνει έντονα την ψυχική υγεία. Η ESHRE ενημέρωσε το 2024 την οδηγία της του 2016, με σημαντικές αλλαγές στη διάγνωση, στον γενετικό έλεγχο και στη θεραπεία. Το άρθρο «Μειωμένο ωοθηκικό απόθεμα» εξηγεί τη διαφορά των δύο καταστάσεων.

Πώς εκδηλώνεται

Το πρώτο σημάδι είναι συνήθως μια περίοδος που γίνεται αραιή ή σταματά. Σε μερικά κορίτσια η περίοδος δεν εμφανίζεται ποτέ (πρωτοπαθής αμηνόρροια). Η έλλειψη οιστρογόνων προκαλεί τα ίδια συμπτώματα με την εμμηνόπαυση: εξάψεις, νυχτερινές εφιδρώσεις, διαταραχές του ύπνου, ξηρότητα του κόλπου, πόνο στην επαφή, μειωμένη σεξουαλική επιθυμία, αλλαγές στη διάθεση και δυσκολία συγκέντρωσης. Σε άλλες γυναίκες τα συμπτώματα είναι ήπια, και το πρώτο πρόβλημα είναι η δυσκολία να μείνουν έγκυες.

Πώς γίνεται η διάγνωση

Σύμφωνα με την ESHRE, η διάγνωση βασίζεται σε δύο στοιχεία: ακανόνιστη περίοδο ή αμηνόρροια για τουλάχιστον 4 μήνες και FSH πάνω από 25 IU/L. Μία μέτρηση της FSH αρκεί πλέον, ενώ η οδηγία του 2016 ζητούσε δύο μετρήσεις με απόσταση 4 εβδομάδων. Η FSH δεν χρειάζεται να μετρηθεί σε συγκεκριμένη ημέρα του κύκλου. Όταν το αποτέλεσμα δεν είναι σαφές, ο γιατρός επαναλαμβάνει τη μέτρηση μετά από 4 έως 6 εβδομάδες.

Πριν από τη διάγνωση ο γιατρός αποκλείει την εγκυμοσύνη. Το αντισυλληπτικό χάπι κρύβει την εικόνα και μειώνει την FSH. Γι' αυτό η γυναίκα το διακόπτει 2 έως 6 εβδομάδες πριν από τη μέτρηση και χρησιμοποιεί στο μεσοδιάστημα αντισύλληψη χωρίς ορμόνες. Η οιστραδιόλη μόνη της δεν αρκεί για τη διάγνωση. Η AMH δεν είναι η βασική εξέταση, μπορεί όμως να βοηθήσει όταν η FSH δεν δίνει σαφή απάντηση. Η αφαίρεση και των δύο ωοθηκών πριν από τα 40 επιβεβαιώνει τη διάγνωση χωρίς άλλες εξετάσεις.

Η διάγνωση και ο έλεγχος

Η διάγνωση

Ηλικίακάτω από 40

Κύκλοςακανόνιστος ή αμηνόρροια για 4 μήνες και πάνω

FSHπάνω από 25 IU/L, μία μέτρηση

Αμφιβολίανέα FSH μετά από 4 έως 6 εβδομάδες

AMHμόνο όταν η FSH δεν είναι σαφής

Ο έλεγχος της αιτίας

Καρυότυποςσε όλες

Προμετάλλαξη FMR1σε όλες

Αντισώματα 21-υδροξυλάσηςχωρίς γνωστή αιτία

TSHστη διάγνωση και κάθε 5 χρόνια

Οστική πυκνότητα (DXA)στη διάγνωση

Γιατί εμφανίζεται

Στις περισσότερες γυναίκες η αιτία δεν βρίσκεται, και η κατάσταση ονομάζεται ιδιοπαθής. Η ESHRE συστήνει όμως συγκεκριμένο έλεγχο σε όλες τις γυναίκες, γιατί η αιτία αλλάζει την παρακολούθηση και αφορά και την οικογένεια.

Γενετικά αίτια. Η ESHRE συστήνει σε όλες τις γυναίκες καρυότυπο και έλεγχο για προμετάλλαξη του γονιδίου FMR1. Ο καρυότυπος αναζητά χρωμοσωμικές ανωμαλίες, όπως το σύνδρομο Turner. Η προμετάλλαξη FMR1 έχει σημασία και για την οικογένεια, γιατί σε επόμενες γενιές μπορεί να προκαλέσει το σύνδρομο εύθραυστου Χ. Περισσότερα από 100 γονίδια έχουν συνδεθεί με την κατάσταση. Ένας ευρύτερος γενετικός έλεγχος (next-generation sequencing) μπορεί να γίνει μετά από γενετική συμβουλευτική.

Αυτοάνοσα αίτια. Τα αυτοάνοσα νοσήματα είναι συχνότερα στις γυναίκες με πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια. Η ESHRE συστήνει έλεγχο για αντισώματα κατά της 21-υδροξυλάσης, που δείχνουν κίνδυνο για ανεπάρκεια των επινεφριδίων (νόσο του Addison), και μέτρηση της TSH κατά τη διάγνωση και κάθε 5 χρόνια. Τα αντισώματα κατά των ωοθηκών δεν είναι αξιόπιστα, και ο γιατρός δεν τα χρησιμοποιεί για τη διάγνωση.

Ιατρογενή αίτια. Η χημειοθεραπεία, η ακτινοθεραπεία στην πύελο (λεκάνη) και οι επεμβάσεις στις ωοθήκες μπορούν να προκαλέσουν πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια. Περισσότερα στο άρθρο Ιατρογενής εμμηνόπαυση.

Οι αδελφές και οι κόρες μιας γυναίκας με πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο και χρειάζονται ενημέρωση. Όταν βρεθεί γενετική αιτία, η οικογένεια χρειάζεται γενετική συμβουλευτική.

Οι επιπτώσεις στην υγεία

Τα οιστρογόνα προστατεύουν πολλά όργανα. Χωρίς θεραπεία, η πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια μειώνει το προσδόκιμο επιβίωσης, κυρίως λόγω καρδιαγγειακών νοσημάτων. Αυξάνει τον κίνδυνο για στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια και εγκεφαλικό.

Τα οστά χάνουν πυκνότητα και η εσωτερική τους δομή αλλάζει, με μεγαλύτερο κίνδυνο για οστεοπόρωση και κατάγματα. Η μυϊκή μάζα και η δύναμη μπορεί να μειωθούν. Ο κίνδυνος για διαταραχές της μνήμης και άνοια είναι αυξημένος. Η σεξουαλική ζωή, η ψυχική υγεία και η ποιότητα ζωής επηρεάζονται συχνά σημαντικά.

Η ορμονική υποκατάσταση

Η ορμονική υποκατάσταση είναι η βασική θεραπεία. Η ESHRE τη συστήνει σε όλες τις γυναίκες με πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια μέχρι τη συνήθη ηλικία της εμμηνόπαυσης, περίπου τα 51, ακόμη και όταν δεν έχουν συμπτώματα. Ο στόχος δεν είναι μόνο τα συμπτώματα. Η ορμονική υποκατάσταση προστατεύει την καρδιά, τα οστά και τον εγκέφαλο. Δεν είναι ένα «φάρμακο της εμμηνόπαυσης», αλλά αντικατάσταση των ορμονών που ο οργανισμός θα παρήγαγε φυσιολογικά σε αυτή την ηλικία.

Οι νέες γυναίκες χρειάζονται συνήθως μεγαλύτερες δόσεις από τις γυναίκες στην εμμηνόπαυση. Για τα οστά η ESHRE προτείνει τουλάχιστον 2 mg οιστραδιόλης από το στόμα ή 100 μικρογραμμάρια από το δέρμα την ημέρα. Οι γυναίκες με μήτρα χρειάζονται και προγεσταγόνο, για παράδειγμα φυσική προγεστερόνη, για να προστατευθεί το ενδομήτριο. Το ορμονικό σπείραμα είναι επίσης μια επιλογή. Μια καθυστερημένη έναρξη ή μια ακανόνιστη λήψη μειώνει την προστασία των οστών.

Το αντισυλληπτικό χάπι είναι μια εναλλακτική, κυρίως όταν η γυναίκα χρειάζεται και αντισύλληψη. Η ESHRE συστήνει τότε συνεχή λήψη ή λήψη με λιγότερα διαλείμματα, για να μη χάνει οστική μάζα. Τα χάπια με χαμηλή δόση οιστρογόνου μπορεί να μην αρκούν για τα οστά, και το χάπι δεν έχει μελετηθεί ειδικά στην πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια.

Για την ξηρότητα του κόλπου η ESHRE συστήνει τοπικά οιστρογόνα, και μαζί με τη συστηματική θεραπεία όταν εκείνη δεν αρκεί. Για τη μειωμένη σεξουαλική επιθυμία μπορεί να εξεταστεί τεστοστερόνη από το δέρμα, σε δόσεις που αντιστοιχούν στα φυσιολογικά επίπεδα της ηλικίας. Όταν η ορμονική υποκατάσταση αντενδείκνυται, για παράδειγμα μετά από καρκίνο του μαστού, υπάρχουν μη ορμονικές θεραπείες για τις εξάψεις, όπως η βενλαφαξίνη, η εσιταλοπράμη, η γκαμπαπεντίνη, η φεζολινετάντη και η γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία. Περισσότερα στο άρθρο Ορμονική υποκατάσταση στην εμμηνόπαυση.

Οι δόσεις της ορμονικής υποκατάστασης

Συνήθης δόση στην εμμηνόπαυση

Οιστραδιόλη, επίθεμα25 έως 50 μg

Οιστραδιόλη, γέλη0,5 έως 1 mg

Οιστραδιόλη, από το στόμα1 έως 2 mg

Φυσική προγεστερόνη, κυκλικά100 έως 200 mg

Δόση στην πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια

Οιστραδιόλη, επίθεμα75 έως 100 μg

Οιστραδιόλη, γέλη1,5 έως 2 mg

Οιστραδιόλη, από το στόμα2 έως 4 mg

Φυσική προγεστερόνη, κυκλικά300 έως 400 mg

Η γονιμότητα

Η πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια μειώνει σημαντικά την πιθανότητα φυσικής εγκυμοσύνης, αλλά δεν τη μηδενίζει. Φυσική σύλληψη αναφέρεται, ανάλογα με τη μελέτη, σε λιγότερο από 5-15% των γυναικών. Η πιθανότητα είναι μεγαλύτερη όταν η διάγνωση είναι πρόσφατη, η FSH χαμηλότερη και η AMH ανιχνεύσιμη. Η ορμονική υποκατάσταση δεν εμποδίζει τη σύλληψη. Η γυναίκα που δεν θέλει εγκυμοσύνη χρειάζεται λοιπόν αντισύλληψη.

Καμία θεραπεία δεν έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τη λειτουργία των ωοθηκών ή την πιθανότητα φυσικής εγκυμοσύνης. Ο πιο αξιόπιστος δρόμος προς την εγκυμοσύνη είναι η δωρεά ωαρίων. Τα ωάρια από αδελφή μπορεί να έχουν την ίδια γενετική αιτία, και ο κύκλος διέγερσης ακυρώνεται συχνότερα. Πριν από θεραπεία για καρκίνο, ο γιατρός πρέπει να συζητήσει έγκαιρα τη διατήρηση της γονιμότητας, για παράδειγμα με κρυοσυντήρηση ωαρίων ή ωοθηκικού ιστού.

Μια φυσική εγκυμοσύνη μετά από ιδιοπαθή πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια ή μετά από τις περισσότερες χημειοθεραπείες δεν έχει μεγαλύτερο κίνδυνο από τις άλλες εγκυμοσύνες. Οι εγκυμοσύνες με δωρεά ωαρίων, μετά από ακτινοθεραπεία της μήτρας και στο σύνδρομο Turner είναι όμως υψηλού κινδύνου και χρειάζονται εξειδικευμένη μαιευτική παρακολούθηση. Στο σύνδρομο Turner και μετά από ανθρακυκλίνες ή ακτινοθεραπεία στην καρδιά χρειάζεται και καρδιολογικός έλεγχος πριν από την εγκυμοσύνη.

Η παρακολούθηση

Η ESHRE συστήνει μέτρηση της οστικής πυκνότητας (DXA) κατά τη διάγνωση. Αν η πυκνότητα είναι χαμηλή, ο γιατρός επαναλαμβάνει τη μέτρηση κάθε 1 έως 3 χρόνια. Αν είναι φυσιολογική και η γυναίκα παίρνει σταθερά την ορμονική υποκατάσταση, μια νέα μέτρηση μέσα σε 5 χρόνια έχει μικρή αξία. Ο γιατρός ελέγχει την αρτηριακή πίεση, το βάρος και το κάπνισμα τουλάχιστον μία φορά τον χρόνο, τα λιπίδια και το σάκχαρο κατά τη διάγνωση και στη συνέχεια ανάλογα με τον κίνδυνο, και την TSH κάθε 5 χρόνια. Ρωτά επίσης για την ψυχική υγεία, τη σεξουαλική ζωή και την ποιότητα ζωής.

Η ενημέρωση και η ψυχολογική υποστήριξη είναι μέρος της θεραπείας. Ο γιατρός ανακοινώνει τη διάγνωση με ευαισθησία και με χρόνο για ερωτήσεις, και η γυναίκα χρειάζεται συνέχεια στη φροντίδα. Η ESHRE συστήνει και την επαφή με ομάδες υποστήριξης.

Η προσέγγιση του ιατρείου

Πηγές: Panay N et al., Evidence-based guideline: premature ovarian insufficiency (ESHRE), Human Reproduction Open 2024 (also Climacteric and Fertility and Sterility 2024). ESHRE – Premature Ovarian Insufficiency guideline, Toolkit for healthcare professionals, 2024. ESHRE Guideline Group on POI, Webber L et al., ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency, Human Reproduction 2016.