Ενδομητρίωση

Τι είναι η ενδομητρίωση

Η ενδομητρίωση δεν είναι μόνο μια γυναικολογική πάθηση. Είναι μια χρόνια και σύνθετη νόσος που αφορά όλο τον οργανισμό και μπορεί να επηρεάζει τη ζωή μιας γυναίκας σε όλες τις φάσεις της, ακόμη και μετά την εμμηνόπαυση.

Στην ενδομητρίωση, ιστός παρόμοιος με το εσωτερικό τοίχωμα της μήτρας (το ενδομήτριο) αναπτύσσεται έξω από τη μήτρα. Συνήθως εντοπίζεται στη μικρή πύελο: στο περιτόναιο, στις ωοθήκες, στους συνδέσμους της μήτρας, και μερικές φορές στο έντερο ή στην ουροδόχο κύστη. Σπάνια εμφανίζεται και έξω από την κοιλιά, για παράδειγμα στο διάφραγμα ή σε ουλές από χειρουργεία.

Ο ιστός αυτός ανταποκρίνεται στις ορμόνες του κύκλου, κυρίως στα οιστρογόνα. Προκαλεί φλεγμονή, πόνο και συμφύσεις, δηλαδή «κολλήματα» ανάμεσα στα όργανα. Γι' αυτό τα συμπτώματα συχνά επιδεινώνονται λίγο πριν και κατά τη διάρκεια της περιόδου.

Η ενδομητρίωση αφορά περίπου το 10-12% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας και είναι πολύ συχνότερη στις γυναίκες που δυσκολεύονται να μείνουν έγκυες. Παρά τη συχνότητά της, η διάγνωση καθυστερεί. Σύμφωνα με συστηματική ανασκόπηση του 2024, από τα πρώτα συμπτώματα έως τη διάγνωση περνούν κατά μέσο όρο 5 έως 12 χρόνια. Ένας συχνός λόγος είναι ότι ο πόνος της περιόδου θεωρείται «φυσιολογικός», από τις ίδιες τις γυναίκες αλλά και από τους γιατρούς.

Η καθυστέρηση αυτή έχει συνέπειες. Όταν ο πόνος διαρκεί χρόνια χωρίς θεραπεία, το νευρικό σύστημα γίνεται πιο ευαίσθητο στον πόνο (κεντρική ευαισθητοποίηση). Ο πόνος τότε γίνεται χρόνιος και αντιμετωπίζεται δυσκολότερα, ακόμη και όταν η θεραπεία ξεκινήσει αργότερα. Σε ένα μέρος των γυναικών η νόσος επεκτείνεται, με κύστες στις ωοθήκες, συμφύσεις ή εν τω βάθει εστίες. Αυτό μπορεί να μειώσει το ωοθηκικό απόθεμα και τη γονιμότητα. Τα χρόνια χωρίς διάγνωση σημαίνουν επίσης απουσίες από το σχολείο και τη δουλειά, και επιβάρυνση της ψυχικής υγείας και των σχέσεων.

Γι' αυτό η έγκαιρη διάγνωση και η έγκαιρη θεραπεία έχουν μεγάλη σημασία. Ορισμένες γυναίκες έχουν υψηλότερο κίνδυνο και χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή, ήδη από την εφηβεία. Όταν η μητέρα ή η αδελφή έχει ενδομητρίωση, ο κίνδυνος είναι αρκετές φορές μεγαλύτερος. Τα κορίτσια με έντονο πόνο περιόδου, που οδηγεί σε απουσίες από το σχολείο ή δεν υποχωρεί με παυσίπονα και συνδυασμένα αντισυλληπτικά, έχουν επίσης υψηλότερο κίνδυνο. Το ίδιο ισχύει για τις γυναίκες με πρώιμη πρώτη περίοδο, σύντομους κύκλους ή αυξημένη αιμορραγία κατά την περίοδο, και για τις γυναίκες με ανωμαλίες της μήτρας που εμποδίζουν τη ροή του αίματος της περιόδου. Σε αυτές τις γυναίκες ο γιατρός μπορεί να ξεκινήσει θεραπεία με βάση τα συμπτώματα, χωρίς να περιμένει χειρουργική επιβεβαίωση.

Γιατί εμφανίζεται

Η ακριβής αιτία δεν είναι γνωστή. Η πιο διαδεδομένη θεωρία είναι ότι κατά την περίοδο ένα μέρος του αίματος και του ιστού του ενδομητρίου κινείται προς τα πίσω, μέσα από τις σάλπιγγες, στην κοιλιά. Αυτό όμως συμβαίνει σε πολλές γυναίκες, ενώ ενδομητρίωση αναπτύσσουν μόνο ορισμένες. Η κληρονομικότητα, το ανοσοποιητικό σύστημα και τα οιστρογόνα φαίνεται να παίζουν ρόλο. Δεν υπάρχει αποδεδειγμένος τρόπος πρόληψης.

Περισσότερα από πόνο και υπογονιμότητα

Η ενδομητρίωση δεν σημαίνει μόνο πόνο ή δυσκολία στην εγκυμοσύνη. Οι μελέτες δείχνουν ότι οι γυναίκες με ενδομητρίωση έχουν αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα, καθώς και για αυτοάνοσα και ρευματικά νοσήματα. Η χρόνια φλεγμονή που συνοδεύει τη νόσο θεωρείται ένας από τους λόγους.

Υπάρχει επίσης αυξημένος κίνδυνος για ορισμένους τύπους καρκίνου, κυρίως για ορισμένες μορφές καρκίνου των ωοθηκών. Ο απόλυτος κίνδυνος για κάθε γυναίκα παραμένει χαμηλός, και σύμφωνα με τις οδηγίες δεν χρειάζεται ειδικός προληπτικός έλεγχος πέρα από τον συνήθη, εκτός αν υπάρχουν επιπλέον παράγοντες κινδύνου, όπως οικογενειακό ιστορικό. Η γνώση αυτών των κινδύνων όμως είναι σημαντική για τη μακροχρόνια παρακολούθηση.

Τα συμπτώματα

Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι ο έντονος πόνος της περιόδου, που συχνά δεν υποχωρεί με τα απλά παυσίπονα και επηρεάζει τη δουλειά, το σχολείο ή την καθημερινότητα. Πολλές γυναίκες έχουν επίσης πόνο στην κοιλιά ή στη μέση και εκτός περιόδου, πόνο κατά τη διάρκεια ή μετά τη σεξουαλική επαφή, πόνο στην ούρηση ή στις κενώσεις, κυρίως τις ημέρες της περιόδου, και έντονη κόπωση. Μερικές γυναίκες δεν έχουν κανένα σύμπτωμα και η ενδομητρίωση ανακαλύπτεται τυχαία.

Ο χρόνιος πόνος επηρεάζει τη διάθεση, τον ύπνο, τις σχέσεις και την ποιότητα ζωής. Ένα ημερολόγιο συμπτωμάτων, όπου η γυναίκα σημειώνει τον πόνο και τη σχέση του με τον κύκλο, βοηθά πολύ στη διάγνωση και στην παρακολούθηση.

Η αδενομύωση μπορεί να προκαλέσει παρόμοια συμπτώματα. Στην αδενομύωση, ιστός του ενδομητρίου αναπτύσσεται μέσα στο μυϊκό τοίχωμα της μήτρας. Προκαλεί συνήθως έντονο πόνο και αυξημένη αιμορραγία κατά την περίοδο. Παλαιότερα η αδενομύωση θεωρούνταν «ενδομητρίωση της μήτρας». Σήμερα αντιμετωπίζεται ως ξεχωριστή νόσος, που συνυπάρχει συχνά με την ενδομητρίωση. Η ταυτόχρονη παρουσία των δύο καταστάσεων είναι πραγματική πρόκληση. Οι δύο νόσοι δρουν συνεργικά και μπορούν να επιδεινώσουν τόσο την ποιότητα ζωής όσο και την αναπαραγωγική διαδικασία. Επιπλέον, η αδενομύωση συχνά ανταποκρίνεται λιγότερο στα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην ενδομητρίωση. Γι' αυτό η αντιμετώπισή της απαιτεί εξειδίκευση. Περισσότερα στο άρθρο «Αδενομύωση».

Οι μορφές της ενδομητρίωσης

Η ενδομητρίωση έχει τρεις κύριες μορφές. Η επιφανειακή μορφή αφορά μικρές εστίες στο περιτόναιο. Τα ενδομητριώματα είναι κύστες στις ωοθήκες, γνωστές και ως «σοκολατοειδείς κύστες». Η εν τω βάθει μορφή διεισδύει βαθύτερα στους ιστούς και μπορεί να αφορά το έντερο, την κύστη ή τους συνδέσμους της μήτρας.

Το μέγεθος της νόσου δεν αντιστοιχεί πάντα στην ένταση του πόνου. Οι μικρές εστίες μπορεί να προκαλούν έντονο πόνο, ενώ μια εκτεταμένη νόσος μπορεί να έχει λίγα συμπτώματα.

Πώς γίνεται η διάγνωση

Η διάγνωση ξεκινά από το ιστορικό και τα συμπτώματα. Ακολουθούν η γυναικολογική εξέταση και το διακολπικό υπερηχογράφημα, και σε ορισμένες περιπτώσεις μαγνητική τομογραφία. Ένα φυσιολογικό υπερηχογράφημα δεν αποκλείει την ενδομητρίωση, γιατί οι μικρές επιφανειακές εστίες συχνά δεν φαίνονται.

Η τελική και οριστική διάγνωση της ενδομητρίωσης είναι χειρουργική, με λαπαροσκόπηση και ιστολογική εξέταση. Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες όμως, η λαπαροσκόπηση δεν απαιτείται πλέον για την υποψία της ενδομητρίωσης ούτε για την έναρξη θεραπείας. Η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει με βάση τα συμπτώματα και τα ευρήματα της εξέτασης. Επίσης, η απουσία εστιών στη λαπαροσκόπηση δεν αποκλείει την ενδομητρίωση, γιατί μικρές ή άτυπες εστίες μπορεί να μην αναγνωριστούν. Οι εξετάσεις αίματος, όπως ο δείκτης CA-125, δεν χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση.

Η συντηρητική αντιμετώπιση

Η ενδομητρίωση δεν θεραπεύεται οριστικά, όμως τα συμπτώματα μπορούν να ελεγχθούν αποτελεσματικά και η νόσος μπορεί να περιοριστεί. Η φαρμακευτική θεραπεία, ορμονική ή μη ορμονική, είναι η πρώτη επιλογή στις περισσότερες γυναίκες.

Οι ορμονικές θεραπείες μειώνουν τη δράση των οιστρογόνων και «ηρεμούν» τις εστίες. Τα συνδυασμένα αντισυλληπτικά και τα σκευάσματα μόνο με προγεσταγόνο, σε μορφή χαπιού, ενδομήτριου σπειράματος ή εμφυτεύματος, είναι οι συνηθέστερες επιλογές πρώτης γραμμής. Είναι αποτελεσματικά, με περιορισμένες παρενέργειες, και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μεγάλο διάστημα. Όταν δεν αρκούν, υπάρχουν φάρμακα που μειώνουν πολύ τα οιστρογόνα. Επειδή προκαλούν συμπτώματα εμμηνόπαυσης και απώλεια οστικής μάζας, δίνονται συνήθως μαζί με μικρή δόση ορμονών, και στις νεαρές γυναίκες μόνο ως δεύτερη επιλογή. Οι ορμονικές θεραπείες ελέγχουν τα συμπτώματα όσο λαμβάνονται. Η διακοπή τους μπορεί να οδηγήσει σε αναζωπύρωση της νόσου, και τα συμπτώματα συχνά επανέρχονται. Γι' αυτό η θεραπεία είναι συνήθως μακροχρόνια και επανεκτιμάται τακτικά. Περισσότερα στο άρθρο «Η ορμονική θεραπεία της ενδομητρίωσης».

Υπάρχουν επίσης μη ορμονικές θεραπείες που μπορούν να βοηθήσουν, κυρίως ως συμπλήρωμα. Ορισμένες γυναίκες αναζητούν βοήθεια και σε συμπληρωματικές θεραπείες, κάποιες από τις οποίες έχουν μελετηθεί στην ενδομητρίωση. Περισσότερα στο άρθρο «Μη ορμονικές και συμπληρωματικές θεραπείες στην ενδομητρίωση».

Η χειρουργική αντιμετώπιση

Η χειρουργική αντιμετώπιση προτιμάται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, όταν το όφελος είναι μεγαλύτερο από τους πιθανούς κινδύνους. Η αφαίρεση των εστιών γίνεται λαπαροσκοπικά και συνήθως βελτιώνει τον πόνο, όμως η βελτίωση μπορεί να είναι μερική ή προσωρινή, και η ενδομητρίωση συχνά επανεμφανίζεται.

Ο σημαντικότερος κίνδυνος αφορά τις ωοθήκες. Η χειρουργική αφαίρεση κύστεων των ωοθηκών μπορεί να μειώσει τον αριθμό των ωαρίων, να μικρύνει τα αναπαραγωγικά χρόνια της γυναίκας και να αυξήσει τον κίνδυνο πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας ή πρόωρης εμμηνόπαυσης. Γι' αυτό η απόφαση για χειρουργείο, ιδιαίτερα για επαναλαμβανόμενα χειρουργεία, χρειάζεται προσεκτική στάθμιση. Η εν τω βάθει ενδομητρίωση αντιμετωπίζεται καλύτερα σε εξειδικευμένα κέντρα.

Η υστερεκτομή εξετάζεται μόνο όταν οι άλλες θεραπείες δεν βοήθησαν και δεν υπάρχει επιθυμία για άλλη εγκυμοσύνη.

Ενδομητρίωση και τεκνοποίηση

Οι περισσότερες γυναίκες με ενδομητρίωση μπορούν να μείνουν έγκυες, πολλές χωρίς καμία θεραπεία. Η εγκυμοσύνη όμως δεν «θεραπεύει» την ενδομητρίωση.

Η ποιότητα των ωαρίων στην ενδομητρίωση συζητείται στη βιβλιογραφία, και υπάρχουν μελέτες που δεν βρίσκουν διαφορά. Σε μια μετα-ανάλυση του 2024 με 31 μελέτες, οι γυναίκες με ενδομητριώματα που έκαναν κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης είχαν παρόμοια ποσοστά γονιμοποίησης και ανάπτυξης βλαστοκύστεων με τις άλλες γυναίκες. Είχαν όμως λιγότερα ώριμα ωάρια και λιγότερα έμβρυα άριστης ποιότητας. Συνολικά, τα δεδομένα από τους κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης δείχνουν μια τάση για χειρότερη ποιότητα του ωαρίου. Μια συστηματική ανασκόπηση του 2017 έδειξε ότι τα ωάρια γυναικών με ενδομητρίωση αποτυγχάνουν συχνότερα να ωριμάσουν στο εργαστήριο, έχουν συχνότερα αλλαγές στη μορφολογία τους και λιγότερα μιτοχόνδρια. Σε μια μελέτη δωρεάς ωαρίων, τα έμβρυα από ωάρια γυναικών με ενδομητρίωση είχαν μικρότερο ποσοστό εμφύτευσης. Αντίθετα, οι γυναίκες με ενδομητρίωση που έλαβαν ωάρια από δότριες χωρίς τη νόσο είχαν τα ίδια αποτελέσματα με τις άλλες λήπτριες. Αυτό δείχνει ότι η νόσος επηρεάζει και το ίδιο το ωάριο.

Οι ορμονικές θεραπείες δεν βελτιώνουν τη γονιμότητα και διακόπτονται όταν υπάρχει επιθυμία εγκυμοσύνης. Η χειρουργική αφαίρεση των εστιών μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να αυξήσει την πιθανότητα φυσικής σύλληψης, πρέπει όμως να σταθμίζεται η πιθανή βλάβη στις ωοθήκες. Οι μέθοδοι υποβοηθούμενης αναπαραγωγής είναι ασφαλείς για τις γυναίκες με ενδομητρίωση και δεν επιδεινώνουν τη νόσο. Η επιλογή εξαρτάται από την ηλικία, το ωοθηκικό απόθεμα, τη λειτουργία των σαλπίγγων, τον ανδρικό παράγοντα και τις προηγούμενες προσπάθειες. Περισσότερα στο άρθρο «Ενδομητρίωση και υπογονιμότητα».

Η ενδομητρίωση επηρεάζει και την ίδια την εγκυμοσύνη. Σε μια μετα-ανάλυση 24 μελετών με σχεδόν δύο εκατομμύρια γυναίκες, οι γυναίκες με ενδομητρίωση είχαν περίπου 1,8 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο αποβολής, 1,6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο πρόωρου τοκετού και 3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο προδρομικού πλακούντα. Ο κίνδυνος για έμβρυο μικρό για την ηλικία κύησης και για καισαρική τομή ήταν επίσης αυξημένος. Μια νεότερη μετα-ανάλυση βρήκε επίσης αυξημένο κίνδυνο για υπέρταση της κύησης, προεκλαμψία και αποκόλληση του πλακούντα. Γι' αυτό η εγκυμοσύνη μιας γυναίκας με ενδομητρίωση χρειάζεται εξατομικευμένη προσέγγιση. Ανάλογα με το ιστορικό, μπορεί να αντιμετωπιστεί ως κύηση υψηλού κινδύνου, με στενότερη παρακολούθηση.

Ενδομητρίωση και ποιότητα ζωής

Η ποιότητα ζωής των γυναικών με ενδομητρίωση είναι συχνά σημαντικά μειωμένη. Ο πόνος, ο φόβος για τις επιπλοκές της νόσου, ιδίως για την αναπαραγωγική ικανότητα, η ορμονική ανισορροπία και ο φλεγμονώδης χαρακτήρας της νόσου δημιουργούν έναν φαύλο κύκλο. Σε αυτόν τον κύκλο ο πόνος, η κούραση, η κακουχία, οι συναισθηματικές διαταραχές, τα ψυχικά προβλήματα και η απώλεια ύπνου ενισχύουν το ένα το άλλο.

Τα δεδομένα το επιβεβαιώνουν. Περίπου το 50% των γυναικών με ενδομητρίωση αναφέρει συχνή κόπωση, δηλαδή διπλάσιο ποσοστό από τις γυναίκες χωρίς τη νόσο. Σε μια μετα-ανάλυση του 2022, οι γυναίκες με ενδομητρίωση είχαν σημαντικά περισσότερα συμπτώματα κατάθλιψης και άγχους από τις υγιείς γυναίκες. Τα συμπτώματα αυτά συνδέονταν στενά με τον χρόνιο πόνο, την ποιότητα του ύπνου και την κόπωση. Οι διαταραχές ύπνου είναι συχνές και επιδεινώνουν με τη σειρά τους τον πόνο.

Γι' αυτό η ορμονική θεραπεία, αν και είναι σημαντική για τον έλεγχο της εξέλιξης της ενδομητρίωσης, δεν μπορεί πάντα να είναι η μόνη επιλογή. Τα ορμονικά σκευάσματα μπορεί να επιδεινώσουν αρκετά από τα ψυχοσωματικά συμπτώματα της νόσου, όπως τη διάθεση, τον ύπνο και τη σεξουαλική επιθυμία. Ο γιατρός πρέπει να ακούει και να σέβεται τις ανάγκες και τις επιθυμίες της γυναίκας, ακόμη και πέρα από όσα ορίζουν οι κατευθυντήριες οδηγίες.

Η εφηβεία

Η ενδομητρίωση μπορεί να ξεκινήσει ήδη στην εφηβεία. Ο έντονος πόνος της περιόδου που οδηγεί σε απουσίες από το σχολείο, ο πόνος εκτός περιόδου ή ο πόνος στο έντερο και στην κύστη χρειάζονται προσοχή και δεν πρέπει να θεωρούνται απλώς «φυσιολογικός πόνος περιόδου». Αυτά τα κορίτσια πρέπει να αναγνωρίζονται έγκαιρα και να αντιμετωπίζονται ως ομάδα υψηλού κινδύνου για ενδομητρίωση. Εξίσου σημαντικό είναι να μειωθεί ο πόνος, ώστε να μειωθεί και ο κίνδυνος κεντρικής ευαισθητοποίησης.

Η θεραπεία μπορεί να είναι ορμονική, πρέπει όμως να λαμβάνει υπόψη τις ορμονικές και μεταβολικές αλλαγές της εφηβείας και να γίνεται εξατομικευμένα. Η καλή επικοινωνία με την έφηβη και τους γονείς της εξασφαλίζει το καλύτερο αποτέλεσμα.

Η εμμηνόπαυση

Η ενδομητρίωση δεν σταματά πάντα να απασχολεί μετά την εμμηνόπαυση. Τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν, μπορεί όμως να επιμείνουν σε ορισμένες γυναίκες. Οι γυναίκες με ενδομητρίωση χρειάζονται προσεκτική αντιμετώπιση στην εμμηνόπαυση, είτε αυτή έρθει φυσιολογικά είτε προκληθεί από χειρουργείο ή φάρμακα.

Η ορμονική υποκατάσταση μπορεί να χρησιμοποιηθεί. Οι γυναίκες με ενδομητρίωση χρειάζονται συνδυασμένη ορμονική υποκατάσταση, με οιστρογόνο και προγεστερόνη, ακόμη και μετά από υστερεκτομή, γιατί το οιστρογόνο μόνο του μπορεί να ενεργοποιήσει ξανά εστίες που έχουν μείνει. Η ορμονική υποκατάσταση είναι ιδιαίτερα σημαντική για τις γυναίκες που μπήκαν νωρίς στην εμμηνόπαυση μετά από χειρουργείο, για την προστασία των οστών και της καρδιάς.

Η προσέγγιση του ιατρείου

Πηγές: Becker CM et al., ESHRE guideline: endometriosis, Human Reproduction Open 2022. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Endometriosis: diagnosis and management (NG73). De Corte et al., BJOG 2024 (καθυστέρηση της διάγνωσης). Mu et al., Circulation 2016 (καρδιαγγειακός κίνδυνος). Shigesi et al., Human Reproduction Update 2019 (αυτοάνοσα νοσήματα). Kvaskoff et al., Human Reproduction Update 2021 (κίνδυνος καρκίνου). Zullo et al., Fertility and Sterility 2017 και Breintoft et al., Journal of Clinical Medicine 2021 (επιπλοκές της εγκυμοσύνης). Ramin-Wright et al., Human Reproduction 2018 (κόπωση). van Barneveld et al., Journal of Women's Health 2022 (κατάθλιψη και άγχος). Qi Q et al., Update on the pathogenesis of endometriosis-related infertility based on contemporary evidence, Frontiers in Endocrinology 2025. Sanchez AM et al., Is the oocyte quality affected by endometriosis? A review of the literature, Journal of Ovarian Research 2017. Gayete-Lafuente S et al., Indirect markers of oocyte quality in patients with ovarian endometriosis undergoing IVF/ICSI: a systematic review and meta-analysis, Reproductive BioMedicine Online 2024. Simón C et al., Outcome of patients with endometriosis in assisted reproduction: results from in-vitro fertilization and oocyte donation, Human Reproduction 1994.